【照护学说】照护医院(介護医療院)

一、创建背景

1.1  疗养病床

   医院等急性期医疗机构的高龄患者，经过急性期治疗和康复后。由于老年病患的复杂和生理机能的老化以及身体功能的衰弱等原因，健康恢复都需要经过较时间的照护。此类提供长期照护服务的床位被称为疗养病床，是为长期疗养目的而设的病床。疗养病床分别分布在医院或诊所等医疗机构和各类照护机构内。 日本的疗养病床依据利用者的属性和保险属性分为医疗疗养病床和照护疗养病床两种。医疗疗养病床设置在医院或诊所等医疗机构，用于医疗保险支付住院治疗的长期疗养的患者。而照护疗养病床同样设置在医院或诊所等医疗机构内，用于提供照护相关的医学管理和必要的医疗等的长期疗养的被照护者。被照护者须经照护需求认定并且由照护保险支付服务费用。另外，在照护老人保健设施和照护老人福祉设施(特别养护院)等照护设施也存在着类似长期疗养的照护疗养床位，其中照护老人保健设施主要为被照护者提供康复等照护服务以回归家为照护目的。 照护老人福祉设施(特别养护院)是为被照护者提供生活的设施(图-1)。 在不同机构和设施的疗养病床，依据机构设施的属性和入住者的健康状态以及提供的医疗-照护服务，依据的法律和硬件配置的都有所不同。

图-1 照护保险法修正前疗养病床(2018年3月底前)

    医疗疗养病床的患者和照护疗养病床的被照护者的需求特点有两个方面，首先是疗养生活长期化导致的平均住院天数较长，尤其是照护疗养病床的平均住院天数约为1年半，而且疗养病床的出院原因以死亡出院居多(照护疗养病床约有40％的出院者是死亡出院)。这使得日本医疗机构长期照护病床的平均住院日多达200天，在世界经济合作组织(OECD)排名中为最高，也抬高了日本急性期医疗的平均住院日(图-2)。其次是疗养病床的利用者都高度的医疗-照护并存需求。相对于照护老人保健设施和照护老人福祉设施(特别养护院)，医疗机构的疗养者更需要医疗，同时大多数疗养者中既是高龄老人(平均年龄超过80岁)又是高等级的被照护者。所以疗养者的医疗-照护环境的功能性改变势在必行。 这需要考虑如何为长期疗养生活提供合适的环境，该环境应该包括尊重隐私和方便与家人和社区居民交流的强化型居家功能。同时可以提供日常生活所需的医疗服务，如管饲、吸痰等，并能提供充分的安宁疗护和临终关怀。是在确保居家功能的基础上提供兼具医疗功能的新形态的设施。

图-2 世界经济合作组织(OECD)全病床平均住院日

引用：OECD Health Care Utilisation Hospital aggregates (Inpatient care average length of stay, all hospitals) 2020年

注1:全病床 = Curative (acute) care beds(急性期)+ Rehabilitative care beds(康复)+Long-term care beds(长期照护/疗养)

注2:世界经济合作组织(OECD)的统计中，日本的照护疗养床位与长期照护床位(Long-term care beds)对应，照护老人保健/福祉设施与长期居住型设施(Beds in residential long term care facilities)对应。

1.2 照护医院

   日本自2000年建立社会长期照护体系以来，伴随长期照护服务实施带来的诸多问题，照护保险法也进行了多次修改和调整。近些年来，日本医疗机构和照护保险设施的长期疗养护者，都存在着容体急剧变化的风险和急性期医疗的需求。但是在现有的照护保险体系中并不能完全满足这些医疗-照护并存的需求，同时这一需要的高龄人群的还在逐年增加。如何有效提高医疗-照护资源的利用和抑制社会医疗保健费用的增长趋势，需要重新修正原有照护保险政策。在满足医疗-照护需求并存和顾及长期疗养病床利用者的特点的基础上，明确长期疗养病床对应功能应该涵盖提供日常生活所需的医疗护理（如管饲、吸痰等）等服务，同时还能提供充分安宁料护临终关怀。 还需要考虑尊重利用者隐私等生活方式，创造出方便与家人和社区居民交往的适合于长期疗养生活的社会环境。

   为了应对未来高龄老人医疗-照护并存需求激增的趋势，2016年日本劳动厚生省设立了“疗养病床-慢性期医疗定位”研究会，按照先讨论和确立现有体系下的疗养病床的定位、再研讨具体改革的选项的步骤开展调查研究。 在该调查研究的基础上“社会保障审议会疗养病床的定位”特别部会整理了关于新增设施的法案框架，初步规定了新增施应能够灵活应对使用者的状态和地区实际情况的法案修改建议。2017年6月2日，日本政府颁布了“加强区域综合照护系统的照护保险法等部分修正法案（平成29年法律第52号）”，该法案对照护保险法（平成9年法律第123号）相关条款做了相应修正，在照护保险设施中增加了“照护医院”的照护设施类型。具体实施从2018年4月开始，计划历时6年将照护疗养型医疗设施转型为照护医院(图-3)。

图-3 照护保险法修正与照护医院设置过程

二、照护医院职责与理念

    照护医院是医疗机构的照护疗养病床转型而成的照护机构。照护医院在功能上要求相当或超过于原有的照护疗养病床和相当或超过于照护老人保健/福祉设施的疗养病床。这种转型不仅仅是疗养病床的物理性搬家，而是作为一个"医疗支持居家生活的新模式"的创建。在照护医院中将"保护使用者的尊严"和"自立支援"作为理念，同时还期望照护医院能够作为"为社区做出贡献并对社区开放的交流场所"。为了使照护医院在具备医疗设施的同时还能发挥作为生活设施角色的作用，除了设置阻挡视线(间隔等)设施硬件方面改善外，还需要考虑尊重隐私等软件方面因素。其次从支持医生护理照护等使用者的角度而言具有合理的医疗设施功能， 对高龄老人等设施利用者而言是个友善的长期疗养和生活设施。因此。照护医院在功能细分上又分成二个类型，提供照护疗养病床（强化疗养功能型）服务的I型和老人保健设施相当服务的II型 (图-4)。

图-4 照护保险法修正后疗养病床(2018年4月后)

   照护医院在机构运营层面，与照护老人保健设施和照护老人福祉设施(特别养护院)一样,把融入社区和地区交流作为基本方针。计划进入照护医院运营的的企业需要向社区居民详细解释照护医院在社区中扮演的角色以及如何与社区进行交流等。运营过程中通过积极参与地区交流和接纳志愿者等活动，将照护医院创建成为一个开放的而不是封闭的社区设施，以满足医疗-照护并存需要来支撑老年人的生活。同时照护医院作为新形态的照护设施，要求运营照护医院的企业和地方政府能够充分理解其理念和职责，在发展中持续提高照护医院的监管运营服务质量。

三、照护医院设施标准与类型

3.1 设施标准

   照护医院的设施标准，从包含医疗服务的设施角度考虑，面积标准与老人保健设施相当(8.0平方米以上)，并需要考虑隐私的环境设置(即使是多床室，也需要通过家具、隔断等进行分隔)。照护医院兼具生活设施功能特点，设施标准参照日本劳动厚生省规定[1]。

3.2 设施类型

   照护医院根据设施人员标准分为两个类型,Ⅰ型照护医院与照护疗养床位功能相当（利用者的医疗-照护需求较大）,Ⅱ型照护医院与照护老人保健设施相当（利用者的健康状态相对于Ⅰ型较为稳定）。照护医院的开设以单个照护医院为单位。院内提供服务的单元(疗养病区)原则上不超过60张床。通过在照护医院中的Ⅰ型和Ⅱ型单元的组合，确保灵活的人员配置和照护服务提供。人员相关的基本标准，根据日本劳动厚生省基准令和解释通知的规定[1]。

3.3 照护医院的改建扩建

   照护医院是由医疗机构内的照护疗养病床的功能转型而成的。如何设置开设照护医院可根据原有建筑状态有俩种模式可供选择(图-5)。

图-5 照护医院的改建和扩建

1) 原有建筑内设置照护医院，这种模式是将原有的照护疗养病床(区)直接转变为独立的照护医院，除了不能共用疗养室外，不需要添置新的设备(图-5上)。

2 )新增建筑开设照护医院，这种模式是在原建筑外新增建筑设置独立的照护医院，除了不能共用察诊室和医疗疗养室外，也不需要添置新的设备(图-5下)。

  杨金宇 初稿(健康界) 2023.08.20

参考资料

[1] 《介護医療院》 https://www.mhlw.go.jp/kaigoiryouin/ 日本劳动厚生省

[2] 日本的病床分类

   根据日本医疗法规定，医疗机构的病床分为五种类型（一般病床、疗养病床、精神病床、传染病病床和结核病病床）。一般病床用于急性治疗阶段的患者，进行疾病发现、诊断和治疗。手术室和检查设备设施齐全，药品也准备充足。然而，在一般病床上的治疗在住院3个月后被视为结束，根据综合支援制度，治疗和检查会受到限制。因此，一般病床通常在大约3个月后出院。疗养病床是为长期疗养目的而设的病床。配备了宽敞舒适的病房和交流室，以及医生、护士、护理助手等的人员配置标准。该病床为慢性治疗阶段的患者提供长期疗养。由于从入院开始就适用综合支援制度，治疗和检查受到限制，但没有入院期限的限制，可以进行长期疗养。疗养病床分三类，医疗疗养病床（适用医疗保险） 适用于急性治疗结束，需要长期高度医疗疗养的患者进行医疗治疗。照护医院（适用照护保险）(原照护疗养病床) 适用于病情稳定但需要长时间疗养的人。适用于已获得照护认定（要照护1至5级）的人。地域包括照护病床（适用医疗保险）适用于一是入院前在家中疗养，但需要入院治疗或支援的人。二是从急性期医院出院，但希望在短时间内接受康复的人。三是虽然有出院的计划，但需要一些时间才能开始利用居家医疗照护服务的人。

[3] 照护医院与其他照护设施的区别

1) 照护医院是为需要照护的高龄者提供长期疗养和生活的设施。主要针对需要长期疗养的被照护者，基于疗养管理、护理、医学管理下提供照护、功能训练以及其他必要的医疗服务和日常生活照顾。

2) 照护疗养型医疗设施(照护疗养病床)是在医疗机构内为需要医疗照护的高龄者提供长期疗养的设施。主要针对需要照护的被照护者，根据服务计划，基于疗养管理、照护、医学管理下提供照护，功能训练以及其他必要的医疗服务。

3) 照护老人保健设施(照护保健设施)是为需要照护的高龄者提供康复等服务，以实现回归家庭和家庭支援为目的的照护设施。主要针对通过提供维持和恢复心身功能服务实现回归居家生活的被照护者。根据设施服务计划，基于照护、医学管理下提供照护、功能训练以及其他必要医疗服务和日常生活照顾。

4) 照护老人福祉设施（特别养护老人公寓）是为需要照护的高龄老人提供生活设施的场所。对入住的被照护者，基于设施服务计划，提供沐浴、排便、进食等照护和日常生活照顾以及功能训练、健康管理等疗养层面的服务。

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