单孔分体内镜辅助后外侧入路腰椎椎体间融合术治疗L4、5退变性腰椎滑脱症的临床疗效分析

刘昌震1，黄卫国2，李骥征3，耿晓鹏1，窦永峰1，曹帅2，侯东坡2，朱腾月4，孙兆忠1

1. 滨州医学院附属医院脊柱外科（山东滨州  256603）

2. 北京大学附属民航临床医学院民航总医院骨科（北京  100123）

3. 云南省中医医院骨一科（昆明  650021）

4. 中国人民解放军总医院第六医学中心中医医学部骨伤科（北京  100048）

基金项目：国家重点研发计划资助项目（2017YFC0114002）；山东省自然科学基金资助项目（2R2017LH021）；滨州医学院 “临床+X”项目（BY2021LCX17）

通信作者：孙兆忠

关键词：单孔分体内镜；后外侧入路腰椎椎间融合术；腰椎滑脱症

引用本文： 刘昌震, 黄卫国, 李骥征, 等. 单孔分体内镜辅助后外侧入路腰椎椎体间融合术治疗L4、5退变性腰椎滑脱症的临床疗效分析. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(8): 989-995. doi: 10.7507/1002-1892.202304098 

摘要

目的

对比单孔分体内镜（one-hole split endoscope，OSE）辅助后外侧入路腰椎椎间融合术和传统后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗L4、5退变性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）的临床疗效。

方法

回顾分析2020年2月—2022年3月收治且符合选择标准的58例DLS患者，其中26例采用OSE辅助后外侧入路腰椎椎间融合术治疗（OSE组），32例采用PLIF治疗（PLIF组）。两组性别、年龄、身体质量指数、Meyerding分度、下肢症状侧别、减压侧别、狭窄类型及术前腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）、腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、椎间隙前缘和后缘高度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症；通过术前，术后1、6个月及末次随访时腰、腿痛VAS评分、ODI，术前及术后6个月、末次随访时椎间隙前缘和后缘高度，以及末次随访时改良MacNab标准评价疗效；末次随访时采用Bridwell 法评估椎间融合情况。

结果

两组均顺利完成手术，与PLIF组相比，OSE 组术中出血量、术后住院时间减少，但手术时间增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。OSE组术中均未发生神经根损伤、硬膜囊撕裂等并发症；PLIF组发生硬膜囊撕裂、硬膜外血肿各1例，经保守治疗后治愈。两组患者均获随访，随访时间13～20个月，平均15.5个月；均无融合器松动、下沉和移位等并发症发生。两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分、ODI及椎间隙前、后缘高度均较术前显著改善（P<0.05）；除术后1个月OSE组腰痛VAS评分优于PLIF组（P<0.05）外，其余各时间点两组间各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组均获骨性融合，两组椎间融合情况及改良MacNab疗效评价比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

OSE辅助后外侧入路腰椎椎间融合术治疗L4、5 DLS，虽然手术时间相对较长，但术后住院时间短、并发症少，手术安全有效，早期临床疗效满意。

正文

退变性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是引起老年人腰背痛的常见疾病，多发生于L4、5节段[1]。传统后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）是治疗该疾病的标准术式[2-4]，其疗效确切，具有可充分减压、适用范围广等优点，但存在手术创伤大、术中出血多、脊柱后方结构破坏大、术后恢复缓慢和并发症较多等缺点[5-7]。随着微创理念不断深入，内镜技术被引入脊柱外科[8]，如显微内镜椎间盘切除术、经皮椎间孔镜下髓核摘除术等[9]。基于上述内镜技术，各种腰椎椎间融合术，如微创经椎间孔腰椎椎间融合术和单侧双通道脊柱内镜辅助后路腰椎椎间融合术近年来得到应用[10-12]。脊柱内镜具有创伤小、手术时间和住院时间短、出血量和并发症少等优势[13-14]。随着内镜技术不断创新，在单侧双通道脊柱内镜和同轴内镜基础上，2019年一种新型内镜技术——单孔分体内镜（one-hole split endoscope，OSE）出现并应用于临床。该技术在单通道内进行，无固定通道限制，操作精细，可使用常规开放手术器械，视野清晰且12° 内镜可清晰制备终板植骨床。OSE技术作为一种替代手术方法引起了学者的关注，但目前缺乏OSE辅助后外侧入路腰椎椎间融合术治疗DLS的临床疗效报道。现回顾分析2020年2月—2022年3月，我院联合多中心采用OSE和PLIF治疗的L4、5 DLS患者临床资料，比较两种术式的临床疗效。报告如下。

1临 床 资 料

1.1一般资料

纳入标准：

① CT或MRI显示L4、5节段DLS，MeyerdingⅡ度及以下[15]；

② 正规保守治疗6个月以上无效；

③ 无腰椎手术史。

排除标准：

① 明显脊柱畸形；

② 存在心、肺功能及腰椎感染、肿瘤等相关手术禁忌证；

③ 存在峡部裂。2020年2月—2022年3月共58例患者符合选择标准纳入研究，根据手术方式分为OSE组（滨州医学院附属医院脊柱外科、北京大学附属民航临床医学院民航总医院骨科和云南省中医医院骨一科，26例）和PLIF组（滨州医学院附属医院脊柱外科，32例）。

两组患者均有不同程度腰痛及下肢放射痛，以根性疼痛为主。两组性别、年龄、身体质量指数、Meyerding分度、下肢症状侧别、减压侧别、狭窄类型及术前腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）、腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）、椎间隙前缘和后缘高度等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2手术方法

1.2.1OSE组

根据患者下肢症状和影像学选择单侧或双侧减压。其中单侧下肢症状伴轻度中央椎管型或单侧神经根管型狭窄影像学表现，采用单侧减压；双侧下肢症状伴双侧神经根管型、重度中央椎管型或混合型狭窄，或单侧下肢症状伴重度中央椎管型合并双侧神经根管型狭窄影像学表现，采用双侧减压。

患者于全身麻醉后取俯卧位，C臂X线机透视定位L4、5节段，在该节段棘突后正中线旁开约2 cm处作一平行线。常规消毒铺单，透视下分别沿L4、5节段椎弓根打入穿刺针，置入导针。以L4、5节段椎间隙水平线与所作平行线的交点为中心，作2.5 cm横切口（图1a）。剥离器逐层剥离软组织，置入内镜，射频处理椎板表面软组织，显露椎板和椎板间隙。磨钻配合骨刀及椎板咬骨钳咬除部分上、下关节突，保留上关节突矢状位关节面，在关节突残端之间显露咬除黄韧带后，充分减压上关节突深面的硬脊膜和行走根（图1b）。若需双侧减压，则用相同方法咬除骨质和黄韧带，先减压对侧硬脊膜和神经根，再减压同侧。保护硬脊膜和神经根，镜下切除纤维环（图1c）；取出突出的髓核组织，刮匙处理椎间植骨面，镜下见软骨终板去除良好（图1d）。放置自体骨粒和融合器并夯实，透视见位置良好。镜下探查硬脊膜无受压，神经根松弛。沿导针植入椎弓根螺钉，置连接杆，提拉复位固定，再次透视见融合器位置良好，冲洗放置引流管，缝合切口。

图 1OSE组术中处理  a. 患侧2.5 cm长切口；b. 内镜下显露的神经根；c. 尖刀切开纤维环；d. 内镜下终板处理

1.2.2PLIF组

患者体位、麻醉方法及L4、5节段定位方法同OSE组。依次切开软组织，显露L4、5棘突、双侧椎板及关节突关节，透视定位后于L4、L5双侧椎弓根打入螺钉。凿除L4、5两侧关节突关节内侧1/2部分和上、下椎板各1/2部分，咬除黄韧带和硬脊膜表面粘连组织，探查并减压L4、5节段椎管及双侧神经根管。显露并处理椎间盘和上、下软骨板。再次透视见神经根通道通畅，硬脊膜搏动良好；撑开椎间隙，复位椎体；同OSE组方法进行椎间隙植骨和融合器放置。彻底止血，放置引流管，缝合切口。

1.3术后处理及疗效评价指标

两组术后处理方式一致。术后1 d预防感染和营养神经治疗，术后24 h引流量<50 mL可拔除引流管；术后7 d佩戴腰围下地行走至术后3个月，鼓励患者行腰背肌锻炼，避免弯腰负重和重体力劳动。

记录两组患者手术时间、术中出血量（术中冲洗总流出量−生理盐水注入量）、术后住院时间（手术结束至术后切口愈合时间）、围术期并发症。通过术前，术后1、6个月及末次随访时腰、腿痛VAS评分、ODI，术前及术后6个月、末次随访时椎间隙前缘和后缘高度，以及末次随访时改良MacNab标准评价疗效；末次随访时采用Bridwell法[16]评估椎间融合情况。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；两组手术前后各时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

两组均顺利完成手术，与PLIF组相比，OSE组术中出血量、术后住院时间减少，但手术时间增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。OSE组术中均未发生神经根损伤、硬膜囊撕裂等并发症；PLIF组发生硬膜囊撕裂、硬膜外血肿各1例，经保守治疗后治愈。两组患者均获随访，随访时间13～20个月，平均15.5个月。均无融合器松动、下沉和移位等并发症发生。两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分、ODI及椎间隙前缘和后缘高度均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；除术后1个月OSE组腰痛VAS评分优于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其余各时间点两组间各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组均获骨性融合，两组椎间融合情况及改良MacNab疗效评价比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2，图2、3。

图 2两组患者手术前后各临床指标变化趋势  a. 腰痛VAS评分；b. 腿痛VAS评分；c. ODI；d. 椎间隙前缘高度；e. 椎间隙后缘高度

图 3OSE组患者，女，53岁，L4、5节段DLS（MeyerdingⅠ度）

a～c. 术前X线片、MRI示L4、5腰椎滑脱，左侧神经根受压；d. 术中透视示融合器位置；e. 术后6 个月X线片示螺钉位置良好，未断裂；f. 术后6个月CT示融合器位置良好，椎间植骨融合良好；g、h.术后6个月MRI示硬膜囊无受压，椎管减压充分

3讨论

OSE结合了单侧双通道脊柱内镜和单孔同轴内镜的优点，不同于单孔同轴内镜，OSE的内镜和器械虽然在1个孔内操作，但是无固定通道限制，达360° 灵活操作；其次，不同于单侧双通道脊柱内镜，OSE在长约2.5 cm的切口中经椎板间垂直入路工作，切口可根据术者习惯调整，拥有类似开放手术的充分视野、自由活动度和器械操作活动区域，镜下极少出现视野盲区，术中可对神经根行双侧减压。另外，OSE 12° 内镜下可清晰制备终板和置入融合器，降低了术中盲目操作对神经根和血管损伤的风险，提高了手术安全性。

本研究回顾性分析了OSE组和PLIF组治疗L4、5 DLS的疗效，结果显示，OSE组术中出血量和术后住院时间明显短于PLIF组。我们分析认为主要原因是，OSE治疗DLS能尽量有效保留软组织和椎板等骨性结构，小范围骨性切除减少了肌肉破坏，术中持续冲洗缓解了术后腰背痛，在内镜下及时准确止血减少了术中出血；另外，术后住院时间较短可能原因是大多数接受OSE的患者切口短，可尽早恢复日常活动和适当锻炼。此外OSE组手术时间较长，可能是手术过程中磨除关节突和椎板，椎间盘切除术中使用更小的器械，以及对椎体的提拉复位等步骤进一步增加了手术时间。目前，OSE处于开展初期，技术难度较高，学习曲线较长，所以手术时间相对较长，随着手术量的增加，熟练度提升，手术时间会逐渐缩短。

本研究中，两组术后各时间点腰、腿痛VAS评分、ODI均较术前明显改善，表明OSE辅助后外侧入路腰椎椎间融合术取得了良好临床疗效。两组间仅术后1个月时腰痛VAS评分比较差异有统计学意义，可能是由于OSE相较于PLIF最大限度地减少了椎旁肌肉损伤和术中神经根牵拉，并显著减少了医源性腰痛，表明OSE具有术后早期患者恢复快的优势。通过查阅文献发现，微创入路术后早期疗效优于开放手术，远期疗效无显著差异[17-19]，本研究结果与此相符。提示在保证手术安全的情况下，OSE镜下手术可获得与PLIF相似的临床疗效。我们通过OSE镜下手术临床实践总结了以下心得。一方面，骨性结构磨除范围小，OSE是通过垂直入路放置融合器，术中只需咬除椎间隙上、下缘水平的骨性结构（部分上关节突冠状位关节面和部分下关节突）。为方便放置融合器，可适当向上、向下咬除上下关节突和少量椎板以扩大视野；此外，在镜下保留上关节突矢状位关节面，将其作为减压出口神经根的屏障，起到保护作用，以避免损伤出口神经根；另外，镜下用磨钻向下、向外磨除少部分椎间隙下缘水平的上关节突内侧缘，即可实现行走神经根的直接减压。另一方面，术中对椎体的提拉复位，提高了椎间隙与椎间孔高度，可实现对神经根的间接减压，这与杨进等[20]提出的神经根与周围结构存在“栓系效应”的观点相符。

本研究结果显示，两组患者术前、术后1个月及末次随访时椎间隙前、后缘高度均较术前明显增加，组间差异无统计学意义，且两组末次随访时均达到骨性融合，表明OSE可提高椎体术后稳定性，达到与PLIF相近的临床疗效。我们分析认为充分的椎间盘切除和终板准备是椎间融合的关键因素。术者在进行椎间盘切除制备终板时，可直接通过内镜查看椎间盘和终板情况；软骨终板可在清晰视野下完全切除而不会损伤终板植骨床，并且可获得更大面积，以避免准备不足或准备过度，影响术后腰椎不稳的发生。另外，文献报道[21]传统开放手术植骨接触椎体面积大，并且接触面积越大、腰椎稳定性越好，从而有效提高椎间孔高度。

在手术并发症方面，PLIF组发生1例硬膜囊撕裂，为术中咬除黄韧带时牵拉导致；1例硬膜外血肿，可能原因为手术止血不彻底。而OSE组未发生手术相关并发症，分析是因为OSE内镜下视野更清晰、操作更精细，可精准减压、充分止血，有效减少了手术并发症的发生。表明OSE辅助后外侧入路腰椎椎间融合术具有较高安全性。

综上述，OSE辅助后外侧入路腰椎椎间融合术治疗L4、5节段Meyerding Ⅰ、Ⅱ度DLS可获得与PLIF相似的临床疗效，OSE镜下手术时间长，但创伤小、减压充分、手术并发症少，术后早期腰痛改善明显，可作为一种安全、可靠的微创腰椎椎间融合术替代方案。但建议术者积累一定量传统开放手术经验，熟练掌握镜下操作手术技巧，才能减少并发症的发生，获得更好临床疗效。本研究不足在于例数较少、随访时间较短，有待长期随访以观察其远期疗效。

通信作者

孙兆忠，滨州医学院附属医院脊柱外科，主任医师，教授，硕士生导师。擅长治疗疑难危重脊柱疾患。任中国中西医结合学会骨科微创专业委员会委员、脊柱内镜学组副主任委员；中国医师协会脊柱微创分会脊柱修复与重建学组委员；中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员；中国康复医学会骨与关节康复专业委员会枕颈外科与康复学组常务委员；中国康协肢残康复专业委员会脊柱内镜学组常务委员；中国研究型医院学会脊柱外科专业委员会微创学组委员等。主持国家级、省部级等课题12项，发表SCI等50余篇。

第一作者

刘昌震，滨州医学院附属医院脊柱外科专业型硕士研究生在读，导师为滨州医学院附属医院脊柱外科孙兆忠教授，主要研究方向为微创脊柱外科。

参考文献：略

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