超声与关节造影辅助克氏针内固定治疗儿童JakobⅡ型肱骨外髁骨折临床对比研究

孙锡玮1, 2，马海龙1，刘方1，管之也1，张思成1，孙军1

1. 安徽省儿童医院骨科（合肥  230061）

2. 安徽医科大学第五临床医学院（合肥  230061）

基金项目：安徽省卫生健康科研项目（AHWJ2022b008）

通信作者：孙军

关键词：肱骨外髁骨折；超声；关节造影；内固定；儿童

引用本文： 孙锡玮, 马海龙, 刘方, 等. 超声与关节造影辅助克氏针内固定治疗儿童JakobⅡ型肱骨外髁骨折临床对比研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(8): 952-957. doi: 10.7507/1002-1892.202305017 

摘要

目的

比较超声与关节造影辅助克氏针内固定治疗儿童JakobⅡ型肱骨外髁骨折（lateral condylar humerus fracture，LCHF）的疗效。

方法

回顾分析2021年4月—2022年4月收治且符合选择标准的101例儿童Jakob Ⅱ型LCHF临床资料。其中47例采用超声辅助克氏针内固定治疗（A组），54例采用关节造影辅助克氏针内固定治疗（B组）。两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组术中透视次数、手术时间以及住院时间，Flynn肘关节功能评分，术后并发症发生情况；X线片检查观察骨折愈合情况，测量提携角、髁干角（shaft-condylar angle，SCA）。

结果

A组闭合复位成功率高于B组，术中透视次数少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患儿均获随访，随访时间12～18个月，平均13.6个月。X线片复查示两组骨折均愈合，愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时A、B组组内健、患侧提携角、SCA间差异无统计学意义（P>0.05），组间患侧提携角和SCA差异亦无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组Flynn肘关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间，A组发生肱骨外侧骨突形成18例，B组发生针道感染1例、肱骨外侧骨突形成26例；上述并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

与关节造影相比，超声辅助克氏针内固定治疗儿童Jakob Ⅱ型LCHF，可降低切开复位率，减少术中透视次数，获得较好疗效。

正　文

肱骨外髁骨折（lateral condylar humerus fracture，LCHF）是儿童肘关节骨折中最常见关节内骨折类型，占所有肘关节骨折的12%～20%[1-2]。Jakob分型标准根据骨折移位程度将LCHF分为3型，临床参照分型结果选择恰当的治疗方法[3]。目前对于Ⅰ型骨折以原位石膏固定治疗[4]、Ⅲ型以切开复位经皮克氏针内固定（open reduction and percutaneous pinning，ORPP）或空心钉内固定[2]已达成共识，而Ⅱ型骨折因关节面损伤情况多样，部分患者存在闭合复位可能，所以无统一手术方式，需根据骨折情况进行选择。目前，儿童Jakob Ⅱ型LCHF手术方式的选择主要基于术中关节造影观察关节面，若关节面完整则选择闭合复位经皮克氏针内固定（closed reduction and percutaneous pinning，CRPP）；若关节面断裂则试行闭合复位，闭合复位失败后改行ORPP[5-6]。但是关节造影存在软组织渗漏问题，导致假阴性率提高，并且作为一项侵入性操作会增加肘关节感染风险[7-8]。

近年来，有研究采用超声辅助CRPP治疗Jakob Ⅱ型LCHF，结果显示与传统关节造影相比，闭合复位成功率更高，有效避免了ORPP对骨折周围软组织的损伤，降低了血管神经损伤风险，获得较好疗效[7, 9-11]。但上述研究纳入病例较少，且缺少超声及关节造影的对比研究报道。为此，我们进行了一项临床对比研究，旨在比较超声与关节造影辅助克氏针内固定治疗儿童Jakob Ⅱ型LCHF的疗效及并发症情况，以期为临床治疗方式选择提供参考。报告如下。

1临 床 资 料

1.1一般资料

患儿纳入标准：

① 年龄<14岁；

② 经X线片检查诊断为Jakob Ⅱ型LCHF；

③ 新鲜骨折，受伤至手术时间<7 d；

④ 有明确外伤史并接受手术治疗；

⑤ 随访时间≥12个月；

⑥ 临床资料完整。

排除标准：

① 开放性、多发性或病理性骨折；

② 患肢先天畸形；

③ 患肢有骨折病史及手术史。

2021年4月—2022年4月，共101例患儿符合选择标准纳入研究。其中47例采用超声辅助克氏针内固定（A组），54例采用关节造影辅助克氏针内固定（B组）。两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折侧别及病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2手术方式

两组手术均由2名高年资主治医师完成。静脉联合吸入麻醉后，患儿取仰卧位，患肢置于C臂X线机接收器上，常规消毒铺巾。

1.2.1A组

采用便携可移动超声仪（深圳华声医疗技术股份有限公司），配备7.0-11.5MHz探头，超声探头表面涂耦合剂。首先，超声检查患儿健侧肘关节，包括肘前桡侧冠状位、肘前正中横断位以及肘外侧矢状位，保存图像以备与患侧进行比较。然后用无菌腔镜套包裹探头，并用橡胶圈捆扎固定。牵引患侧肘关节两端，使其过伸、内翻，术者拇指按压骨折块复位，同时超声检查肘前桡侧冠状位、肘前正中横断位以及肘外侧矢状位，动态监测骨折复位情况以及关节面是否平整。明确骨折复位满意后，先由肘外侧经皮穿入1枚直径1.5 mm克氏针，在超声动态监测下以克氏针为中心挤压骨折块，可观察到骨折缝隙缩小；与健侧超声影像对比评估骨折复位情况，再自肱骨外髁用电钻穿入1～2枚克氏针扇形固定骨折块，克氏针穿过对侧骨皮质。本组42例骨折经闭合复位达满意效果，行经皮克氏针内固定；5例闭合复位不满意，改经标准Kocher肘外侧切口行切开直视下复位后，用直径1.5 mm克氏针经皮固定。将克氏针尾部折弯剪短留置皮外处理，无菌敷料覆盖。

1.2.2B组

患侧肘关节屈曲，取肘后侧尺骨鹰嘴间隙向关节腔注入1 mL造影剂（欧乃派克与生理盐水以1∶1比例稀释），活动肘关节使造影剂在关节腔内均匀分布。C臂X线机透视观察骨折块移位及肘关节关节面情况。通过牵引内翻肘关节、按压骨折块等方法试行骨折闭合复位后，经皮穿入1枚横穿钉暂时固定，造影透视明确骨折复位满意且关节面平整（本组30例），由肘外侧经皮穿入1～2枚直径1.5 mm克氏针；若尝试闭合复位3次后仍不满意（本组24例），则采用标椎Kocher肘外侧切口行切开直视下复位后，用直径1.5 mm克氏针经皮固定。再次行正、侧位及内斜位透视评估骨折复位情况及克氏针固定方向满意。将克氏针尾部折弯剪短留置皮外处理，无菌敷料覆盖。

1.3术后处理及疗效评价指标

两组术后处理方法一致。采用石膏托将肘关节固定于屈曲90° 位， 6周后复查肘关节正、侧位X线片，见骨折处有连续骨痂生长、骨折线模糊后拆除石膏托、拔除克氏针，并开始关节功能锻炼。住院期间注意观察患儿手指感觉、活动及末梢血运、钉眼渗出情况。

记录两组术中透视次数、手术时间以及住院时间。随访期间采用Flynn肘关节功能评分评价肘关节功能恢复情况，分为优、良、可、差4个等级[12]；X线片复查，观察骨折愈合情况，有无缺血性坏死发生，测量提携角、髁干角（shaft-condylar angle，SCA）评价肘关节塑形情况[13]。观察有无神经损伤、针道感染、肱骨外侧骨突形成等并发症发生。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。

2结果

A组闭合复位成功率高于B组，术中透视次数少于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患儿均获随访，随访时间12～18个月，平均13.6个月。X线片复查示两组骨折均愈合（图1、2），愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。A、B组健侧提携角分别为（13.3±1.9）°、（13.3±1.4）°，SCA为（43.3±1.3）°、（42.9±1.5）°，末次随访时组内健患侧上述指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组间患侧提携角和SCA差异亦无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，两组Flynn肘关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。

图 1  A组患儿，女，4岁，左侧肘关节Jakob Ⅱ型LCHF

白色箭头示关节面、红色箭头示肱骨小头、黄色箭头示肱骨远端干部、蓝色箭头示克氏针植入方向、白色虚线示骨折间隙　 a、b. 术前正侧位X线片；c、d. 复位前肘前正中横断位及肘外侧矢状位超声图像示肱骨远端关节面断裂、肱骨远端软骨面与干部不连续；e、f. 超声引导下骨折复位后、植钉前，肘前正中横断位、肘外侧矢状位超声图像示肱骨远端关节面断裂软骨面平整，肱骨远端软骨面与干部连接；g、h. 植钉后肘前正中横断位、肘外侧矢状位超声图像示肱骨远端关节面连续、肱骨远端软骨面与干部连续，骨折间隙变小；i. 植钉后肘前桡侧冠状位超声图像示骨折无外移；j、k. 术后6周正侧位X线片示连续性骨痂生长；l、m. 术后3个月正侧位X 线片示骨折愈合，未见畸形愈合

图 2   B组患儿，男，1岁4个月，左侧肘关节Jakob Ⅱ型LCHF

a、b. 术前正侧位X 线片；c. 术中X 线透视检查示在关节造影辅助下闭合复位、克氏针内固定后，关节面平整；d、e. 术后6 周正侧位X线片示连续性骨痂生长；f、g. 术后3 个月正侧位X线片示骨折愈合，肱骨外侧骨突形成

并发症情况：A组无针道感染发生；B组发生1例针道感染，予以拔除克氏针、换药及抗感染治疗后治愈。两组共44例肱骨外侧骨突形成，发生率43.6%（44/101），但均无临床症状，未作特殊处理。两组针道感染、肱骨外侧骨突形成发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无骨不连、缺血性坏死等并发症发生。见表2。

3讨论

3.1超声辅助优势

Li等[14]的研究显示超声辅助有助于LCHF闭合复位。通过与传统关节造影相比，我们认为超声辅助克氏针内固定治疗儿童JakobⅡ型LCHF具有以下优势：第一，监测下准确复位骨折并植入克氏针。本研究中A组骨折闭合复位成功率明显高于B组，分析原因为B组在尝试闭合复位后植入1根横穿钉暂时固定，行关节造影及透视成像评估复位情况，但是这种固定并不牢靠，难以维持骨折原有复位。而超声辅助下手术时，可在术者维持骨折稳定情况下多角度动态监测骨折复位情况，并在复位后及时植入克氏针。而且超声下可实时观察克氏针植入位置并调整方向，准确性高。值得注意的是，本研究A组手术时间与B组差异无统计学意义，但近期相关研究均得出超声辅助闭合复位手术时间短于其他手术方式[7, 9, 15]。分析导致上述差异的原因，一方面是我们采用超声辅助手术临床应用时间有限，熟练掌握需要长时间学习和专业培训，加上术前相关无菌准备和术中调整植入克氏针位置，导致手术时间延长，随着技术逐渐熟练，相信手术时间会进一步缩短。另一方面是由于本研究纳入的Jakob Ⅱ型LCHF关节面损伤情况及移位程度不同，手术难度亦不同[13]。

第二，减少手术创伤及透视带来的电离辐射。超声辅助下骨折闭合复位效果优于关节造影，进而也避免了切开复位导致的创伤，达到微创治疗目的。既往研究也显示骨折闭合复位可有效避免切开复位相关的切口感染风险[11]。此外，有研究发现，术中多次反复透视导致的辐射暴露与实体器官肿瘤发展以及白内障形成风险增加有关[16]。伍兴等[7]研究发现超声辅助CRPP治疗LCHF时，可以通过骨骺软骨影像监测复位质量，减少透视电离辐射暴露。本研究结果也显示A组术中透视次数较B组明显减少，减少了医患辐射暴露。

3.2手术并发症分析

肱骨外侧骨突形成是LCHF内固定术后最常见并发症，Pribaz等[17]对212例儿童LCHF分别选择石膏原位固定、CRPP、ORPP，术后73%患儿出现肱骨外侧骨突。他们认为骨折初始移位较大者出现该并发症概率较大，而治疗方式与其无明显相关性。Li等[14]采用超声辅助CRPP治疗44例Song 5型LCHF，随访2年发现74%患者出现肱骨外侧骨突形成，与Pribaz等[17]的研究结果相近。本研究两组共44例（43.6%）患儿发生肱骨外侧骨突形成，低于上述研究报道发生率，分析与部分患儿随访时间较短有关，有待进一步随访观察。

此外，A组患儿无骨不连、针道感染、缺血性坏死等并发症发生。B组有1例患儿发生针道感染，予以拔除克氏针定期换药、静脉输注抗生素抗感染治疗，感染控制后出院，随访骨折愈合良好。

综上述， 对于儿童JakobⅡ型LCHF，与关节造影相比，超声辅助能提高闭合复位成功率，减少术中透视次数，可动态观察骨折复位情况。但本研究为回顾性研究，病例数及随访时间均有限，且仅纳入了Jakob Ⅱ型LCHF患儿，下一步需扩大样本量，延长随访时间，开展多中心合作并设计前瞻性研究进一步验证上述结论。

参考文献：略

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