DIP付费下某三级医院的运营管理

来源：医院绩效咨询新知，作者：刘天豪等

2020年，国家医疗保障局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，提出将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，逐步形成以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。按病种分值付费(DIP)是借助大数据优势,在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值,医保部门再基于病种分值和分值点值形成支付标准,对医疗机构每一例病例实现标准化支付的一种结算方式。2021年1月样本医院率先开展DIP付费改革工作。DIP在控制住院费用过快增长的同时，也给医院的运营管理带来了新的机遇与挑战。为提高医院运营效率，制定有针对性的管理策略，作者引入波士顿矩阵对医院各科室及病种进行组合分析，并根据运营情况及发展潜力提出合理的运营建议。

1. 资料来源与方法

1.1资料来源

本文数据选取山东省某三级综合医院2018年—2022年医院科室各项运营数据以及出院患者病案首页相关信息进行分析研究。

1.2研究方法

采用波士顿矩阵理论，以某三级医院各科室及病种结算病例数为X轴、次均费用为Y轴，以四象限图展示DIP实施后医院的运营情况。以平均结算病例数和次均费用为横、纵分割线，画出四象限图。采用Excel软件制作气泡图，气泡大小代表总费用，气泡缩放50%。2021年10月起,医院开始进入DIP实际付费阶段，鉴于改革存在过渡期，因此将2022年1月-6月作为DIP实施后阶段进行研究。

2. 结果

2.1DIP实施后全院运营情况分析

2022年1月-6月，医院共结算病例43523例，总费用合计71780万元,其中自付费用32477万元（45.25%）,医保付费35356万元（49.26%）,根据DIP结算规则，超支部分由医院自行承担，医保基金不再进行补偿。患者平均住院天数7.70天，次均费用16368元，医保基金平均支付金额8037元,患者平均自付费用7426元。DIP实施期间医院共结算病种2141种，其中结余868种（40.54%），亏损1273种（59.46%）,结余病例数占比46.47%。全部结算病种中包含核心病种1506种，综合病种563种,基层病种71种，其他病种1种。其中，核心病种占比最大为70.34%。高倍率病例即住院费用高于DIP组平均费用2倍以上的病例共3275例，占比7.52%。低倍率病例即住院费用在DIP组平均费用50%以下的病例共4731例，占比10.87%。

2.2基于科室的波士顿矩阵运营分析

DIP实施后，各科室平均结算病例数537例。各科室平均总分值919635点，平均总费用886万元，医保统筹基金平均支付485万元。DIP结算病例数排名前10的科室合计结算病例26056例，占全院同期结算病例数的59.87%，总费用合计35894万元,占全院同期总费用的50.01%。DIP结算病例数前10的科室结算病例数多、总费用比重大，其中，结余病例共12694例，损病例共13362例，亏损病例数多于结余病例数（见表1）。

如图1中的波士顿矩阵所示:

血液科属于“高结算病例数,高次均费用”科室;

消化内科、儿科等11个科室属于“高结算病例数，低次均费用”科室；

内分泌科、肾内科等18个科室属于“低结算病例数，低次均费用”科室;

神经外科、重症医学科等7个科室属于“低结算病例数,高次均费用”科室。

各科室主要分布于第二、三、四象限。

2.3基于病种的波士顿矩阵运营分析

为了进行成本核算，医院对2018年-2020年度DIP数据进行了模拟测算。各病种平均收治患者6375人次，次均费用均值8356元。所有DIP病种平均结余39元，最大结余235576元，最小结余-229586元,组内病例数量≥50例的病种组数有703种。根据病种数量由多到少排列，中位数为118047,位于第76组（414例）前76种疾病占据了病例总数的50%，对于医院控制DIP成本支出具有重要意义。在样本医院DIP组内例数排名前10的病种中，有6种统筹支付费用低于全市平均水平。其中，其他化学治疗（保守治疗组）人次数最多,统筹支付差异最大，总计为-5233911元。样本医院次均费用中有7项超过全市次均，治疗费用高于全市平均水平（见表2）。

如图2中的波士顿矩阵所示:

未特指的脑梗死（保守治疗组）属于“高患者数量,高次均费用”病种;

其他化学治疗（保守治疗组）、肿瘤化学治疗（保守治疗组）属于“高患者数量，低次均费用”病种;

未特指的支气管肺炎（保守治疗组）、其他化学治疗（静脉注射化疗药物）、未特指的急性缺血性心脏病（保守治疗组）、肿瘤化学治疗（静脉注射化疗药物）属于“低患者数量，低次均费用”病种；

放射治疗（保守治疗组）、白内障超声乳化抽吸术（白内障摘除伴人工晶体一期置入术）、姑息性医疗（保守治疗组)属于“低患者数量，高次均费用”病种。

3. 讨论

3.1医院DIP付费改革需要探索高效且精准的运营管理方法

从全院运营情况分析结果来看,DIP付费实施后住院患者的医保结付出现亏损。改革初期，医院难以把握好DIP支付标准与诊疗费用之间的平衡，导致住院患者的医保结付出现亏损状态，医院运营风险增大。三级综合医院在运营管理方面通常存在成本高、专业跨度大等难题，采用单一的费用控制方式和评价指标,可行性差且管控效果不佳。利用波士顿矩阵可以实现分区施策、精准发力，避免“一刀切”式的管理乱象，同时筛选出需要重点进行成本管控的科室及病种，有效节约医院管理成本。核心病种作为三级医院的主营业务，患者人数多、总费用比重大，需进一步加强运营管理，提高效率的同时控制医疗费用。高倍率病例和低倍率病例的出现，提示病例入组出现错误。病案首页数据管理及正确的编码是DIP付费的前提和基础，也是医院实现良好运营的必然要求。为此，医院需要引进专业的编码和病案质控人员，加强病案首页及编码的审核，开展各种宣传活动及采取相应的奖惩机制，使临床医生树立对病案首页正确填写的责任感。为了减少入组错误，医院可以建立抽样病例审核机制，对高、低倍率病例进行审核。

3.2基于波士顿矩阵的运营策略分析

由波士顿矩阵分布可以看出：

（1）针对第I象限，该象限患者数量和次均费用均高，作为医院的强势学科和病种，患者基数大,治疗成本和总费用高，在医院运营中具有举足轻重的作用。粗放式的运营管理和规模扩张，效益转化比有限，应针对病种进行拆分，制定目标、严格管控，降低次均费用;

（2）针对第II象限，该类科室及病种虽然次均费用和疾病疑难程度高，但收治患者数量较少,服务效率和品牌吸引力不高，在加强成本核算、优化治疗策略的同时，可以进一步加大资源投入，努力打造品牌优势，提升服务质量,增强学科建设，提高专业技术，保障患者“应收尽收”和“应治尽治”;

（3）针对第III象限，患者数量和次均费用均低于平均水平,基础较为薄弱，在DIP管控上可以适当放宽标准,鼓励收治患者,更新迭代治疗技术，扩大区域影响力;

（4）针对第IV象限，患者数量多但次均费用低，费用降低空间较小，在加强DIP培训的同时，可以采取密切监控的策略，建议该类科室可以增加疑难危重病例的收治，集中力量开展医学关键技术攻关，注重“提质增效”，多收治高CMI值病种。

3.3次均费用过高科室及病种的管控措施

医保支付方式改革背景下公立医院不能再盲目寻求“全面开花”，而需要“精准发力”，根据自身特点找准自己的发展方向与定位。针对某些三级医院部分统筹病种支付水平低于全市均值的现象,医院需要依靠大数据，梳理分析医院优势、劣势病种，在兼顾经济和社会效益的同时，及时调整医院发展战略并做好数据动态分析，大力发展优势学科，在高分值病种的费用控制上争取做到全市最优,努力提高医院CMI指数。医院的运营和管理部门要对DIP结算差异进行数据汇总、原因挖掘及管理重点指导，设置科室运营助理专员，指导各临床科室对比全市DIP目录库开展效率和效益系统分析。重点研究次均费用超过全市基础水平的病种，核算固定成本和变动成本，通过分析盈亏平衡点、优化临床路径、调整费用结构,力争费用达标。

原文：DIP付费下基于波士顿矩阵的某三级医院运营管理研究，刘天豪，诸葛秀红，李悦言，王丽，江苏卫生事业管理，2023；本文有删减，仅学习交流使用，如有侵权请联系运营删除。

来源 | 医院绩效咨询新知

作者 | 刘天豪等

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