糖尿病患者围术期管理，麻醉医生知多少！

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01 术前优化   

大多数机构都有糖尿病患者围手术期管理的指南。但是，大多数并不总是得到遵守。一项对英国17家医院进行的区域性前瞻性审计发现，这些医院对国家指导方针的遵守情况很差。例如，尽管87%的DM患者在术前就诊，但只有71%的患者记录了HbA1c。在择期病例中，糖尿病患者的术前优化缺乏。  

急诊手术围手术期糖尿病患者的最佳管理路径仍在引起争论。一个指南建议糖尿病患者在等待紧急手术期间接受VRIII治疗，并且血糖应为6-10 mmol/L。一项回顾性观察性研究观察到，尽管急诊手术有应激反应和炎症反应，急诊手术当天采集的HbA1c水平与患者发病前HbA1c水平一致。 

手术部位感染（SSI）试验的观察性分析报告称，基于HbA1c水平，存在大量未确诊DM患者。他们指出，65%的术前患者组的自我报告没有糖尿病，实际上HbA1c水平较高，符合糖尿病前期或T2DM。此外，他们指出，这一队列大手术后的感染率最高（39%）。这些研究强调了术前血糖控制与术后结局之间的相关性。

糖尿病患者术前优化策略

尽管术前血糖优化（例如HbA1c降低）似乎是合理的，但缺乏关于可行性和疗效的研究。

02 围手术期管理   

麻醉医生关注糖尿病患者的主要目的是预防高血糖和低血糖，将血糖维持在5-10 mmol/L范围内。对于术前HbA1c>9%,或空腹>10.0mmol/L，或者随机血糖>13.9mmol/L的非急诊手术应予以推迟。对于酮症酸中毒或高渗性昏迷患者属于手术禁忌。血糖通常在术后早期达到峰值，这种术后高血糖是并发症的明显风险因素。

血糖控制与术后感染 

无论是否存在糖尿病的预先诊断，围手术期高血糖患者术后感染风险显著增加。多中心前瞻性观察性研究进一步强调了这一点，严重的术中高血糖（>10 mmol/L)与择期和急诊开颅手术患者的新发感染独立相关。CPOC指南建议将血糖维持在6-12 mmol/L。关于糖尿病患者围手术期的最佳治疗，存在相互矛盾的数据。一项在接受择期或急诊手术的T2DM患者中进行的随机多中心试验表明，基础餐时胰岛素方案更优，显示了术后并发症的减少。然而，在其他研究中已经证明，过度积极控制血糖会导致有害结果，如增加低血糖发病率和和死亡率。这也需与较高血糖水平（>10 mmol/L）增加术后医院感染的风险的数据相平衡。一项前瞻性观察分析指出，血清葡萄糖水平> 12.2mmol/L是术后医院感染发生的敏感预测因子（87.5%）。 

一项检查高血糖和手术部位感染（SSI）之间关系的荟萃分析发现，在SSI中，强化血糖控制方案与常规方案相比具有显著的获益。不出所料，与常规组相比，强化组发生低血糖事件的风险显著更高。他们得出结论，血糖<8.3 mmol/L降低了SSI的风险。 

ICU研究的数据显示，高血糖症对入院时HbA 1c较低的患者的危害可能更大，这表明未来的围手术期研究可以探索个性化的血糖目标。 

糖尿病患者血糖与术后镇痛 

一项小型单中心前瞻性观察性研究由接受开放性肾切除术的糖尿病患者组成，评估了长期血糖控制与术后镇痛需求之间的关系。将患者分为两个队列，即血糖控制良好的患者（HbA 1c <6.5%）和血糖控制不良的患者（HbA 1c <6.5%）。他们发现，在术后的前48小时内，血糖控制不良的队列中芬太尼消耗量高出20%。该队列还报告了较高的镇痛不足率（89% vs 67%运动），表明术前HbA 1c水平可能有助于预测术后镇痛需求。

术中血糖控制 

对于糖尿病患者术中应该常规监测血糖，可通过血气分析或单纯血糖仪，血气分析指标较多，但花费可能更高。一般术中血糖>13.9mmol/L,应该及时处理。如若血糖>16.65mmol/L,应高度警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷。 

高血糖处理时应分析原因是因为单纯的糖尿病导致血糖增高还是因麻醉深度不足或镇痛不足导致应激血糖升高。对于后者应在给予胰岛素控制血糖同时应加深麻醉，增加镇痛药物应用。对于术中胰岛素应用，研究发现小剂量的泵注与单次剂量静注同样有效，1u的正规胰岛素可使成年患者血糖降低1.67mmol/L。在给予胰岛素的同时应关注患者的K+的变化，必要时同时补充钾离子。另外，在给予胰岛素后应每1-2小时监测血糖及血钾变化，避免低血糖及低钾血症的出现。 

目前理想的葡萄糖目标尚未明确阐明。糖尿病患者术后的适当指导和治疗迫切需要更大规模的试验。考虑到给定患者的术前控制、合并症和低血糖或高血糖的偏好，个性化的血糖目标可能更合适。

03 术中辅助药物对血糖的影响  

地塞米松

一项随机多中心试验研究了地塞米松对围手术期血糖水平的影响（PADDAG试验）。他们评估了接受全身麻醉进行择期非心脏手术的患者，这些患者接受静脉注射安慰剂、4或8 mg地塞米松。患者被分层为非糖尿病T1 DM和T2 DM。主要结局是手术后24小时的围手术期血糖水平。他们发现，单剂量地塞米松（4或8 mg）对术后24小时内的最高血糖无显著影响。相反，一项回顾性研究比较了择期手术后接受4、8或10 mg地塞米松预防术后恶心和呕吐（PONV）的T2 DM患者术后血糖相对于术前值的变化。他们发现在PACU中接受8或10 mg剂量的患者与接受4 mg剂量的患者相比，血糖水平增加更大。与4 mg剂量相比，更高剂量的地塞米松与更大的围手术期血糖水平升高相关。一项明确的多中心、随机、对照、非劣效性试验研究了择期非心脏手术患者围手术期静脉注射地塞米松对术后手术部位感染率的影响（围手术期地塞米松与感染[PADDI]试验）。其主要终点是手术当天30天内SSI的发生率。超过8880名患者在麻醉期间随机接受静脉注射地塞米松8 mg或安慰剂。其中13%患有糖尿病。SSI发生率在地塞米松组为8.1%，安慰剂组为9.1%。值得注意的是，术后24小时内PONV发生率在地塞米松组为42%，安慰剂组为54%。因此，小剂量的地塞米松对糖尿病患者血糖影响有限，但可减少PONV的发生。 

另外，糖尿病患者尽快恢复正常饮食是很重要的。PONV的发生可延迟正常饮食的恢复，这在糖尿病患者中可导致血糖控制的进一步紊乱、酮症酸中毒的风险增加和胰岛素输注的持续时间以及延迟出院。综上，麻醉医生可根据患者情况使用地塞米松。

硫酸镁 

镁通过几种机制降低血糖，例如增加胰岛素对其受体的亲和力，增加胰腺分泌胰岛素，增强胰岛素介导的葡萄糖摄取，调节肝脏中糖原分解和葡萄糖输出，减少分解代谢激素的释放，以及调节葡萄糖转运到细胞中。一项双盲RCT检查了硫酸镁降低接受心脏手术的糖尿病患者血糖的疗效。干预组给予硫酸镁15 mg/kg持续输注1小时在诱导前20 min开始，并持续至术后24 h。对照组给予生理盐水。他们发现镁患者的血糖和胰岛素需求降低。因此，在术中使用胰岛素降血糖补充钾离子的时候，可适当补充镁，对稳定血糖效果更佳。

04 区域阻滞与糖尿病   

  糖尿病患者考虑区域阻滞是有益的。一些益处包括避免气道并发症、降低PONV的发生率、更早恢复饮食、缩短胰岛素输注时间、更早运动、减少阿片类药物和缩短住院时间。糖尿病患者发生插管困难的风险增加，发现最重要的影响因素是肥胖、颈围增加和关节僵硬综合征。 

一项小型前瞻性随机对照试验研究了脊髓麻醉与全身麻醉对择期全髋关节置换术患者手术应激反应和围手术期高血糖的影响。观察到与脊髓麻醉相比，接受全身麻醉的糖尿病和非糖尿病患者的葡萄糖水平显著增加。结果表明，脊髓麻醉可减轻患有和不患有糖尿病的患者对手术刺激的高血糖反应。但是糖尿病患者与非糖尿病患者相比的一些差异，包括更长的阻滞时间、理论上神经病变风险增加以及使用导管时感染风险可能增加。

05 总结与展望    

糖尿病是一种慢性疾病，围术期管理应该做好术前筛查及优化，针对性应用药物配合饮食治疗。对于糖尿病患者术中应常规监测血糖以便及时处理预防并发症。

近年来，治疗糖尿病可用的药物不断发展，新型药物尤其是GLP-1激动剂、DPP-4抑制剂和SGLT-2拮抗剂。目前缺乏可用的临床数据来评估这些以优化糖尿病患者的围手术期病程。除了新药，不断发展的可监测技术也可能用于住院环境中的糖尿病患者，特别是持续血糖监测仪，这可能有助于将患者出院时血糖上传到虚拟病房。

因此，个性化治疗目标和围手术期应用新型抗糖尿病药物可能是未来几年的研究重点。 

文献来源：Crowley Kieran,Scanaill Pádraig Ó,Hermanides Jeroen,et al.Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review.BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA.2023;131 (2)：242-252.

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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