【醉智汇第五十六期·精粹】王婷婷教授《ERAS理念下神经外科围术期液体治疗》

01、专题讲座

加速康复外科ERAS

ERAS患者的术中麻醉管理

容量管理

少：重要脏器低灌注，引发并发症

多：肠道水肿，增加肺间质体液量

ERAS理念下的围术期液体治疗至关重要!

围术期液体治疗

液体治疗

术中液体治疗是临床上最常见的一种治疗手段，是维持手术病人生命体征稳定的重要环节，是手术病人疾病治疗的基础。

液体输注种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态各异而不同。

“理想的”现代神经外科麻醉

脑组织松驰

维持全身和脑血流动力学稳定

维持正常的血浆渗透压、血糖值和体温

尽快苏醒

核心：维持脑氧的供需平衡

关键技术：在保证脑灌注的前提下，降低脑血流、脑代谢率和颅内压。

优化液体治疗是实现上述“理想麻醉”的重要手段!

脑生理学基础

成人脑的重量约为体重的2%

脑血流量 (CBF)相当于心排量的12%-15%，约为50-80ml/(100g.min)或50ml/min

脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率(CMRO2静息时脑平均耗氧量约3ml/(100g·min),相当于全身耗氧量的20%

PaCO2与CBF

PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s

PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低

脑依赖脑血流提供充分的氧和葡萄糖，而局部脑代谢产物如H+浓度、细胞外K+或Ca2+浓度、腺苷、血栓素则是调节脑血流的主要代谢因素

“脑灌注”自动调节机制

MAP=50~150mmHg，通过调节CVR使CBF维持稳定，MAP超出界限时，CBF直接受血压影响

缺血、缺氧、CO2蓄积，脑肿瘤、创伤及某些麻醉药，可影响自动调节，使血压对CBF的影响增加

容量治疗时，应注重相关因素的调节，以增强效果

容量治疗目标

非神经外科：保证有效器官灌注和氧合

神经外科：保证有效脑灌注和氧合；保持颅内压的正常

两个核心目标兼顾使容量治疗难度大大增加

围手术期液体治疗的目的

液体失衡引起微循环障碍

人体体液的分布和电解质含量

生理情况下的体液平衡

胶体渗透压·体液的渗透平衡

渗透力(osmotic forces)是决定体内水分布的主要因素

胶体渗透压:是由分子量大于30,000的溶质所产生的渗透压。由所有血浆蛋白 (白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等)产生，其中白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压的主要物质

胶体渗透压占血浆总渗透压的比例不到0.5%，但对保留血管内水分却起很大作用，可支配Starling力。

液体静态动力学

液体的跨膜移动--毛细血管与脑之间

血脑屏障(BBB):在脑部，毛细血管的内皮细胞相互紧密相连，与基质和胶质细胞一起构成相对“致密”的屏障，它严格限制血管与脑组织间的分子扩散。

血脑屏障的作用:水可以自由通过(半平衡期为3分钟)，而对Na、Kt等的通过具有相当大的阻碍作用 (Na的半平衡期为1~4小时):对甘露醇、白蛋白则完全阻止通过。

BBB完整:输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。

神经外科输液的一个重要目标是防止血浆总渗透压降低。

神经外科麻醉补液的特殊性

病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱

颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝

血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。

全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒

中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体-第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征 (cerebralsalt wasting syndrome)、尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症蛋白代谢异常。

异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。

液体治疗

神经外科手术围术期液体治疗目的

稳定血流动力学和脑灌注压

减轻或预防脑水肿

保证全身的氧供 (DO2)和氧耗 (VO2)

神经外科两种输液策略之争

主张“限制性”输液的依据

根据Starling定律:输入等渗液体过多，血管内静水压↑、渗透压↓，水溢出血管外，导致脑水肿

“限制性输液”是“标准的颅脑外伤液体疗法

Meyer:神经外科危重患者应限制输液量至生理需要量的2/3，以防止ICP↑

Shenkin:脑瘤术后应限制每日输液量至1055ml，以避免术后水潴留

“限制性”输液策略支持文献

限制性输液，特别是限制晶体液输入，液体进入第三间隙减少，可降低脑组织受损概率

Roger A.美国最新临床医学问答——麻醉学 2002

围术期联合使用控制性降压和限制性输液，术中尽量降低颅内压，结果患者术毕清醒快、气管拔管早

王金枝等，实用医技杂志 2007，6(6):366

为什么应该“湿”而不是“干”

支持“积极性”输液策略的依据

术前使用利尿剂，颅内高压引起呕吐及术中出血均可导致低血容量，应增加输液量以维持血容量和血浆渗透压

过分限制液体量可导致低血压，低CPP，使颅内高压患者死亡率大幅增加

保持“干”的大脑将以低血压及低灌注为代价!低血压是继发脑损伤的主要危险因素，脑缺血是颅脑外伤致残致死的重要原因。Stubbe HD.Crit Care Med，2006,34(10): 2651

支持“湿”的实验证据

动物实验也证明，完全限制水摄入72h后，犬的体重将减轻8%，然而脑组织水含量仅仅降低1%。为了减轻脑水肿而严格限制输液量显然达不到目的。Jelsma LF. J Neurosurg，1967，26(1): 35

犬输入羟乙基淀粉+晶体液造成高血容量状态并不会影响颅内压和脑氧合。Muen CH.Crit Care Med，2007，35(8):1844

高血容量在风险和益处并存时往往利大于弊

0gawa Y.Anesth Analg， 2007，105(5): 1389

对“干/湿之争”的思考?

GDFT概念的提出

目标导向液体治疗改善预后

目标导向液体治疗 (GDFT)

目标：

指导：

在血流动力学监测下指导液体复苏，手段包括:

基于血流的参数:每搏量SV，心输出量CO

基于变异的参数: 脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI

基于组织灌注的参数: 血乳酸、碱剩余、

混合静脉血氧饱和度SvO2，中心静脉血氧饱和度ScvO2，胃黏膜pH。

治疗：

提升血液携氧能力的措施，改善微循环灌注

输注不同液体 (晶体、胶体)

成分输血

血管活性药或正性肌力药

目标导向液体治疗的实施

目标导向液体治疗:建立血流动力学监测(每搏输出量、心排血量、收缩压变异率、脉压变异率及每搏输出量变异率等)后，以1~2ml/kg/h平衡盐晶体液为基础，根据监测指标进行补液试验。以每搏输出量为例，当每搏输出量下降时，给予200~250ml胶体液或平衡盐晶体液;若每搏输出量增加10%~15%或更高，继续补充200ml液体;如每搏输出量增加少于10%，停止补液试验，继续给予基础补液。

每搏量变异(SVV)

对于没有心律失常的机械通气患者

SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性

SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加

围术期GDFT的实施

目标导向液体治疗(GDFT)

大手术液体治疗策略与术中用量监测

——外科创伤大、术中液体丢失量和出血量大

策略建议：

使用目标导向液体治疗(GDFT)

平衡盐晶体液补充显性和非显性失水

胶体溶液补充出血造成的低血容量

一旦符合输血指征，则应输注血制品

监测指标：

心率

无创血压

尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度

脉搏血氧饱和度(SpO2)

相关实验室检测指标，如动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH及血乳酸

超声心动图中心静脉压(CVP)

有创动脉血压(IABP)

肺动脉楔压(PAWP)

心脏每搏量变异(SVV)

收缩压变异(SPV)或脉搏压变异(PPV)

混合静脉血氧饱和度 (SmvO2)

液体的选择:晶体液

分布容积明显大于胶体液

达终点指标用量大

引起明显的血液稀释

血浆胶体渗透压下降

更明显水肿

难以维持稳定的容量扩张

神经外科围术期不推荐使用

5% 或10% 葡萄糖溶液

代谢后成为自由水，降低渗透压、增加脑水肿

高血糖促进神经细胞缺血性损伤

0.9%氯化钠——生理盐水不“生理”!

等渗，C1-含量远高于血浆，大量使用可造成高氯性酸中毒

乳酸林格氏液(平衡液)--平衡盐不“平衡”

低渗,输入过多致严重低渗而引起脑水肿

乳酸钠须肝脏代谢，大量使用增加患者肝脏代谢负担，甚至会出现高乳酸性酸中毒

维持体液平衡的液体种类

高张盐水(7.5%)

容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/1)

小容量复苏

减少心肺复苏中的脑缺血再灌流损伤

Fischer M Resuscitation 1996

减少头部损伤后脑水肿

Sheikh AA Crit.Care Med.1996

有效作用仅持续有限的一段时间

Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996

逆转由创伤所引起的免疫抑制

Coimbra R J.Surg.Res. 1996

晶体液的主要问题

常需要大容量输入

大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态

有证据表明增加脑水肿

生理盐水:高钠血症和酸中毒

林格氏液:低钠血症和碱中毒

注意防止低渗性水肿发生

胶体输注在神经外科的优势

理想的血浆代用品:兼顾疗效与安全性

围术期液体治疗以晶体液和胶体液为主

天然胶体:在重症患者的使用要求严格

安全警告后，临床重症患者禁忌使用HES

琥珀酰明胶分子特点使其具有不同的安全性特征

晶体、胶体液比较

脱水剂应用

甘露醇:脑专一性，暂时性高血容量，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。

a.降低血粘度，15-30min

b.降低脑血容量，减少脑室csf容量:30-60min

c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量: 90min

呋塞咪袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量

人体白蛋白20% 20-40ml

如何判断输液是否合适?

血液动力学稳定

氧供需平衡

内脏灌注良好

其他:呼吸系统、临床症状、体征等

晶胶体选择的考虑

BBB完整时，脑容积依赖于血管内外渗透压梯度; BBB受损时，脑容积则有赖于血管内静水压

BBB受损后，胶体分子也可以自由通过，脑水肿与输注液体种类没有直接关系

Ichai C，et al.Ann F Anesth Reanim，1997;16(4):435

晶胶体选择的考虑

认为晶/胶体选择影响病死率还缺乏充分证据

大部分文献基于颅脑外伤患者，很多研究都假设BBB是完整的，而脑肿瘤患者BBB完整性会更加复杂，不能一味参考由外伤患者得出的结论 Rizoli SB.J Trauma, 2003，54(5 Suppl):S82

虽然胶体对BBB受损引起的脑水肿防治有一定优势，但是盲目将这种优势扩展应用到脑组织未受损患者也是不足取的

联合使用晶体与胶体的患者恢复质量更好

Moretti EW.Anesth Analg, 2003，96(2): 611

血脑屏障破坏病人的液体治疗原则

适量补液，以维持血流动力学稳定和正常脑灌注压

液体选择胶体和等渗晶体液，禁用低渗液

限制使用含糖溶液，以免加重神经元的损害

颅内高压的补液

对重度颅内压增高病人的补液需慎重，原则为:

适当限制输入水量，一般每日约1500~2000 m1，每24小时尿量应保持600ml以上；

输入水分过多容易加重脑水肿;过分限制输水量或反复应用脱水药可引起重度脱水，都应避免；

禁用10%~20%右旋糖酐，它使未损伤的脑组织水分增多、颅内压增高；在损伤的脑组织中右旋糖酐溢至细胞间液，加重脑水肿；

不单独输入无盐溶液，以5%葡萄糖生理盐水，或Ringer液加等量10%的葡萄糖为宜，以减少钠和葡萄糖的输入为原则。

对重度颅内压增高病人的补液需慎重，原则为:

适当限制输入水量，一般每日约1500~2000ml，每24小时尿量应保持600ml以上

输入水分过多容易加重脑水肿;过分限制输水量或反复应用脱水药可引起重度脱水，都应避免

限制输入5%~10%葡萄糖溶液，因其在细胞外液与脑脊液和细胞之间形成渗透压梯度，使水分进入脑细胞，造成水中毒，使颅内压增高。

总结

血流动力学的稳定性以及脑灌注压的维持对于神经外科病人至关重要液体治疗不仅要考虑到脑，更要考虑到全身状况。

神经外科的液体治疗进展很快，ERAS指导下液体治疗推荐采用目标导向性个体化液体治疗，液体治疗要关注组织灌注和氧合。

容量治疗最好晶体液/胶体液并举，胶体液既维持循环功能，又防止组织水肿。

附：血容量万万岁、红细胞万岁、凝血功能千岁、内环境长命百岁。

02、讨论环节

彭明清教授：液体治疗在ERAS中是非常关键和重要的步骤之一，我院不主张使用胶体，会选择根据患者的具体情况适当补充晶体和胶体。在判断液体质量中，除了本次专题讲座中提到的因素，观察腔静脉的比例也是一大重要的判断指标。对于体位要求特殊的手术，比如头低足高的情况极易发生脑水肿，医院大多按照晶体和胶体1:1的比例监测胶体渗透压。需要注意的是，在颅神经外科手术麻醉中做补液，最主要的是保证患者的尿量。

傅洪教授：从脑外伤患者的角度来看，患者入院及康复过程非常复杂，与患者的脑损伤程度有关，并没有较大的规律可循，根据先有的理论和技术水平，尽量减少患者在术中的脑损伤保证术后脑功能的尽快恢复。从开颅为主的创伤患者角度来看，选择晶体对内环境较好。在能够监测颅内脑组织肿胀和颅内压的情况下，主张适当使用胶体，可以避免脑水肿的进一步加重。患者各部分器官整体运行，在液体治疗时应进行整体考量。特别是在神经外科手术的液体管理中，需要关注血红蛋白和血液成分中的数据，因为它们才是携带氧的根本和关键，根据我院的经验推荐使用氨甲环酸，用量为8小时内1克，8小时以上一天内不超过两克，可以缓解术中出血和脑损伤。‍‍‍‍‍‍

栾国会教授：急诊手术中，患者处于昏迷需要抢救的状态，这种情况下救命是关键。在神经外科手术中，保证正常的脑灌注、降低患者的脑血流、颅内压、脑的代谢率是治疗的目标。在保证患者生命安全的情况下保持血流动力学的稳定，维持脑灌注是麻醉医生需要做好的事。‍

魏珂教授：在目标导向液体治疗中，传统的SVV或PPV的指标对于神经外科的灌注在临床中效果如何？

王婷婷教授：对于急诊的颅脑外伤手术患者，如何安全平稳的度过手术期才是关键。在脑肿瘤患者手术中，主要以SVV和动态的血流动力学指标为主。在神经外科手术中，团队很少用脑氧饱和度的监测，会维持患者的血压在正常范围之内，因为在正常情况下，脑灌注具有自动调节作用。因此，不同的手术对于液体的需求不一样，主要的原则是保证重要组织脏器的灌注，这也是目标导向液体治疗主要的目的。

彭明清教授：在麻醉过程中，出现乳酸水平过高是否会使用改善微循环的药物？

王婷婷教授：如果是大出血导致的乳酸增高，团队会采取快速补液维持患者的血流动力学平稳，保证重要脏器的灌注和尿量来缓解这一问题。如果是手术时间过长导致的乳酸增高，在一定时间内会监测患者血气，适度调整患者血压。

魏珂教授：对于脑外科的手术，乳酸增高是因为组织灌注不足，局部缺氧。脑外伤患者会有强烈的应激反应，儿茶酚胺大量释放后引起微循环灌注不足可能会影响乳酸增加，早期可能会使用碳酸氢钠改善。傅洪教授给出的良好的建议，在神经外科手术的液体管理中使用氨甲环酸时也要随时监测患者的TEG，防止血栓相关的并发症风险增加。

03、会议总结

非常感谢王教授带来的专题讲座，各位讨论嘉宾针对ERAS理念下神经外科液体治疗的专题进行了精彩的点评。神经外科的液体治疗确实值得各位同道思考，包括晶体和胶体的比例、液体的选择、在治疗时应以血压控制为主、脑灌注为主还是兼顾其他脏器的灌注。因此，关于这方面的研究也是各位同道所期待的。再次感谢各位教授莅临《醉智汇》栏目，《醉智汇》一直是公益性的麻醉学术探讨平台，期待各位同道下期再见。

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