胸腔镜肺切除术后肺部并发症的危险因素及其预测价值

术后肺部并发症(PPCs)常见于胸科手术[ 1 ]，发生率高达10.7%~50.0%[ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ]，可显著延长患者住院时间，增加住院费用[ 7 , 8 ]。因此，明确其危险因素及准确预测对于其预防和治疗具有一定意义。目前PPCs预测最常用的方法是加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评分[ 9 ]，但该方法预测价值有限[ 10 ]。研究表明，手术可引起强烈全身炎症反应，而PPCs的发生与机体免疫和炎症反应失衡有关[ 11 ]。全身免疫炎症指数(SII)可敏感地反映机体免疫及炎症情况[ 12 ]，临床更易获取。本研究拟筛选胸腔镜肺切除术PPCs的危险因素并评价其预测价值，为临床提供参考。

资料与方法

本研究已获四川大学华西医院伦理委员会批准[2022年审(211)]，并获得豁免知情同意。回顾性分析2021年3月1日至2021年11月30日于四川大学华西医院行择期胸腔镜肺切除术患者，年龄≥18岁，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，单肺通气时间≥1 h。无胸外科手术史，无术前肺部感染。

通过电子病历信息管理系统、麻醉手术临床信息系统和临床研究数据库获取患者围术期资料。记录患者年龄、性别、身高、体重、吸烟史、肺功能、合并症、血常规和ASA分级。记录手术方式、麻醉时间、单肺通气时间、通气模式、输液量、输血及术后住院时间情况。记录患者术后24 h内血常规并计算SII＝血小板计数×中性粒细胞计数÷淋巴细胞计数[ 13 ]。术后2 d至出院，根据患者是否发生PPCs将其分为非PPCs组和PPCs组。PPCs包括肺不张、肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、肺栓塞、胸腔积液、心源性肺水肿、气胸和气道痉挛[ 14 ]。排除中转开胸及资料获得不全的患者。

采用SPSS 26.0软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验。偏态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。将组间比较差异有统计学意义的因素进行多元logistic回归分析，筛选PPCs的危险因素。以ROC曲线评价危险因素的预测效应并计算约登指数，取约登指数最大切点作为其诊断的截断值，并计算其预测的灵敏度和特异度。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

共纳入患者699例，其中非PPCs组620例，PPCs组79例。PPCs的发生率为11.3%。与非PPCs组比较，PPCs组年龄≥65岁、BMI≥25 kg/m2、ASA分级Ⅲ级、多孔胸腔镜手术比率、麻醉时间、单肺通气时间及术后SII升高，FEV1/FVC降低，手术切除范围增大(P<0.05)，余指标差异无统计学意义(P>0.05)，见 表1 。

表1两组一般情况、术中和术后资料各指标的比较

多元logistic回归分析结果显示：BMI≥25 kg/m2、ASA分级Ⅲ级、肺段切除、肺叶及以上切除、多孔胸腔镜手术和术后SII升高是胸腔镜肺切除术后PPCs发生的独立危险因素(P<0.05或0.01)，见 表2 。

表2PPCs发生的多元logistic回归分析结果

术后SII预测PPCs的AUC (95%CI)为0.636(0.599~0.671)(P<0.001)，其预测的截断值为1 052.3，灵敏度和特异度分别为68.4%和57.3%。

讨论

研究表明，胸外科术后PPCs最常发生于术后2 d以后[ 7 ]，因此，本研究于术后2 d开始记录患者PPCs的发生情况。本研究结果表明，BMI≥25 kg/m2、ASA分级Ⅲ级、肺段切除、肺叶及以上切除、多孔胸腔镜手术和术后SII升高是胸腔镜肺切除术PPCs发生的独立危险因素。AUC是反映预测能力的敏感指标，AUC>0.70，提示预测能力较好，AUC于0.60~0.70之间，提示具有一定的预测能力，AUC<0.60，提示预测能力较差，AUC≤0.50，无预测能力[ 15 ]。本研究中术后SII预测PPCs的AUC为0.636，其预测的截断值为1 052.3，灵敏度和特异度分别为68.4%和57.3%，提示术后SII可在一定程度上预测胸腔镜肺切除术患者PPCs的发生。

本研究结果显示，BMI≥25 kg/m2、ASA分级Ⅲ级、肺段切除、肺叶及以上切除和多孔胸腔镜手术是PPCs发生的独立危险因素。肥胖患者由于肺容积减少、胸廓顺应性下降、气道阻力增加，机械通气后更易出现肺不张和低氧血症，从而导致PPCs [ 16 ]。ASA分级与术后并发症的发生具有较强关联性[ 17 ]，ASA分级越高，提示患者一般情况越差，发生PPCs的几率越高。此外，手术的伤害性刺激程度与术后并发症显著相关[ 18 ]，无论是肺段、肺叶切除术，还是多孔胸腔镜手术，手术创伤均较大。

SII为新型炎症指标，该指标不仅检测方法简单，检测价格低廉，而且临床更容易获得。因此，本研究于诸多危险因素中，只对术后SII的预测效应做了评价。术后SII之所以能够预测PPCs，原因可能为SII升高提示中性粒细胞和血小板升高，淋巴细胞计数降低，提示患者炎症反应增强，免疫反应减弱。而肺炎的发生始于炎症，并与患者免疫抑制紧密相关，中性粒细胞、血小板、淋巴细胞等均有参与其中。肺切除术中呼吸机相关性肺损伤累及整个肺泡毛细血管[ 19 ]，造成局部炎症细胞因子增加、白细胞黏附和血小板聚集形成肺部损伤，导致术后SII升高[ 20 ]。文献[ 11 ， 21 ]的观点支持本研究。

综上所述，BMI≥25 kg/m2、ASA分级Ⅲ级、肺段切除、肺叶及以上切除、多孔胸腔镜手术和术后SII升高是PPCs发生的独立危险因素。术后SII可在一定程度上预测胸腔镜肺切除术患者PPCs的发生。

本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第7期

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭