非奈利酮治疗糖尿病肾病效果如何？

问题

非奈利酮治疗糖尿病肾病，效果如何？

病例介绍   

【1】初诊初治

患者年龄：63岁

患者性别：男

口渴、多饮、多尿20余年，泡沫尿伴水肿2年。

患者20年前诊断2型糖尿病，2年前诊断糖尿病肾脏病，周围血管病变，周围神经病变，近2年，经过控制血糖治疗，肌酐进行性升高，蛋白尿得不到控制。近日感染新冠后，偶有胸闷，就诊我院门诊，完善相关检查：血红蛋白103 g/L，尿酸323 μmol/L，肌配190 μmol/L，肾小球滤过率31.84 ml/min， 尿常规：红细胞21/μL，葡萄糖 5.36 mmol/L，隐血3+，蛋白2+，泌尿系彩超：双肾弥漫性回声改变。门诊诊断“2型糖尿病合并肾功能不全（4期）〞。

初始诊断

2型糖尿病伴多个并发症

2型糖尿病肾病 心期

2型糖尿病性周围血管病变

2型糖尿病性周围神经病 高血压病2级（极高危） 陈旧性脑梗死

原始治疗方案

1. 1.降糖 胰岛素注射液 8u 每天一次 诺和锐 三餐前早8u、午7u、晚7u皮下注射 优乐灵 14u睡前 皮下注射

2. 2. 降压： 硝苯地平控释片（拜新同）30mg每天一次

3. 3.改善肾脏症状中成药： 地黄叶总苷胶囊 0.4g每日两次 白令胶囊 2g每日三次

4. 4. 其他： 拜阿司匹林 100mg 每晚一次 阿托伐他汀（立普妥） 20mg每晚 左甲状腺素钠片 （优甲乐） 25μg每天一次 复方α-酮酸片（开同）2.52每日三次

5. 【2】复诊调整用药
   

体格检查：血压：161/88 mmHg，心率：80次/min，BMI: 24.80 kg/m3，双下肢水肿。

实验室检查：

生化：血肌酐190 μmol/l，eGFR: 31.84 ml/min,血钾：4.24 mmol/L，尿常规：葡萄糖 5.36 mmol/L，隐血3+，蛋白2+，24 小时尿蛋白：4.25 g/24hL。尿微量白蛋白：大于350 mg/L。

超声心动：心动过速（105次/分），室间隔厚度正常高限，主动脉瓣退行性变;主动脉硬化;左室松弛性减低，收缩功能正常（EF 67%）。

调整糖尿病肾病药物方案

患者血压控制不佳，考虑可以加用ACEI/ ARB 或SGLT2-i或MR拮抗剂，使用新型盐皮质激素受体(MR）拮抗剂阻断MR过度活化，降低尿蛋白，改善T2DM相关CKD患者不良心肾结局。

加用非奈利酮：10mg qd。

【3】加用非奈利酮后疗效观察（加药一个月）

1 症状改善： 泡沫尿好转，尿量增加，胸闷好转，水肿好转。

2 指标好转： 尿常规尿蛋白由2+减少至1+。尿隐血由3+减少到1+。24小时尿蛋白由4.25 g/24h减少至最低时1.51g/24h。eGFR变化不大(31.842ml/(min/1.73 m')vs 25.543ml(min/ 1.73m)。

3 血压变化： 控制良好135/75 mmHg。

4 药物相关不良反应： 未出现乳房疼痛/肿块、男性乳房发育等。

病例思考

a.非奈利酮、依普利酮、螺内酯对肾小管细胞MR的选择性和亲和力共同决定了主要的治疗和副作用；

b. MRAS致高钾血症机制；

c.非奈利酮、依普利酮、螺内酯作用于心肌细胞；

d. MRA于乳腺的受体机制：与旧MRA相比，新MRA对MR具有更高的选择性，而对雌激素受体的选择性较低(降低了女性乳房发育的风险）

2023-08-18

打赏