【麻海新知】SARS-CoV-2感染后择期手术的时机和风险评估：2023年更新

在COVID-19大流行初期、疫苗接种前阶段，随着围手术期SARS-CoV-2感染，术后发病率和死亡率显著增加。既往研究报道，术前感染SARS-CoV-2与不良结局相关，尤其是在感染后6周内进行手术。因此，多个学术组织建议在SARS-CoV-2感染后将择期手术推迟7周。随着COVID-19的进展出现了一些变异株，在传播能力、引起疾病的严重程度和感染接种疫苗患者的能力方面有所不同。数据显示奥密克戎SARS-CoV-2变异株相关的临床疾病严重程度降低，特别是在广泛接种疫苗的情况下。随着大流行已过渡为地方性流行阶段，延迟患者手术可能恶化其短期和长期健康结局。

鉴于疫苗接种的普及、毒性较低的变异株、现有证据以及增加手术安全性的需要，有必要重新评估SARS-CoV-2感染后的手术安全时间。因此，《Anaesthesia》新的一期内容，由英国麻醉协会、外科专业协会联合会、英格兰皇家外科学院联合皇家麻醉医师学院等多个学术组织联合发表了一项多学科专业指南对先前发表的关于SARS-CoV-2感染、COVID-19和择期手术时机的共识声明进行了更新，以帮助决策者、行政人员、临床医生和患者。

建议  

1．手术患者最好及时接种COVID-19疫苗。如果没有，则应在转诊考虑手术时在社区安排疫苗接种，最近一次疫苗接种最好在计划手术前至少两周进行。

2．已知感染SARS-CoV-2且需要紧急手术的患者应通过专用通道进行治疗，与其他未感染 SARS-CoV-2的患者隔离，并由工作人员采取适当的预防措施。

3．在计划手术后7周内（包括手术当天）出现与SARS-CoV-2感染相符症状的患者应接受SARS-CoV-2 感染筛查。

4．如果患者在计划手术日期前7周内SARS-CoV-2感染检测呈阳性，应要求患者通知医院。在这种情况下，围手术期团队必须与患者讨论推迟手术的风险和益处。

5．由于每次感染的病程不确定，因此在SARS-CoV-2检测呈阳性后2周内应避免进行择期手术，以避免疾病传播，除非有明确指征可以放弃此预防措施。

6．在SARS-CoV-2感染后2~7周内，如果患者和手术风险较低，则可以进行手术。

7．如果患者或手术并非低风险，则必须进行个体风险评估。评估应考虑：患者因素（年龄、合并症和功能状态）；感染因素（感染严重程度、持续症状、疫苗接种）；手术因素（临床优先顺序、疾病进展风险、手术等级）。该评估应包括使用客观且有效的风险预测工具和共同决策。大多数情况下，除非风险评估表明进行手术的风险超过了延迟手术的风险，否则应继续进行手术。

8．对于已完全康复或轻度SARS-CoV-2感染的患者，推迟手术超过7周并无益处。

围手术期SARS-CoV-2感染的预防

英国人群中的COVID-19患病率仍然很高，患病率一直在1/15~1/50之间不等，且很可能会持续下去，这意味着患者在术前仍有暴露于SARS-CoV-2的风险。围手术期感染SARS-CoV-2与术后发病率和死亡率的相对增加相关，但风险的绝对增加取决于术前存在的风险。

预防术前感染和院内传播对患者、工作人员和其他人都有安全益处。接种最新疫苗是降低COVID-19感染严重程度从而降低围手术期风险的最有效干预措施。因此，应鼓励未及时接种疫苗的患者在术前接种COVID-19疫苗，最好在转诊考虑手术时在社区安排接种。最近一次疫苗接种最好是在手术前至少2周。

预防向患者、工作人员和其他人的院内传播对患者的治疗结局、工作人员福祉和复原力以及人群健康都有益。因此，已知感染SARS-CoV-2的患者应通过专门的途径进行管理，最好与其他未感染SARS-CoV-2的患者隔离。机构应按照最佳做法管理环境通风、空气过滤、净化和提供呼吸防护设备。医护人员在接近SARS-CoV-2感染患者时应使用适当的高过滤性呼吸防护设备。

SARS-CoV-2感染后的择期手术时机‍‍

在奥密克戎时代和广泛接种疫苗之前的数据显示，SARS-CoV-2感染后7周内进行手术与发病率和死亡率增加相关。最近的数据表明，与前期的大流行阶段相比，感染后7周内进行手术的相关风险可能更小。在奥密克戎疫苗接种后的时期，英国一项基于人群的数据平台分析显示，SARS-CoV-2感染后2周、2-4周、4-7周和>7周的手术与30天的死亡率相关，死亡率分别为1.1%、0.5%、0.3%和0.2%。与大流行第一年（即疫苗接种前）的同等数据相比，这些结果更为有利（死亡率分别为4.1%、2.3%、1.3%和0.9%）。但与研究报告的大流行前0.1%的死亡率相比，所有术前感染SARS-CoV-2的患者的相对风险仍然显著增加。解释这些基于人群的数据时必须谨慎：这些数据仍然表明，当患者在SARS-CoV-2感染的7周内接受手术时，围手术期30天的死亡率仍然增加，尽管风险低于大流行的第一年；此外，死亡率的变化可能是受到病例分组等重要混杂因素的影响，可能不是因为感染；由于在此期间没有进行强制性的术前感染筛查，因此既往感染队列中可能会遗漏感染病例；这项研究中引用的死亡率似乎明显低于类似研究的预期，因此很难解释；然而在奥密克戎和疫苗接种时代，人群风险降低的这一发现也得到了COVIDSurg 3未发表数据的支持。

另一项美国的流行病学数据库研究评估了SARS-CoV-2感染后患者的围手术期死亡率和主要不良心脑血管事件（MACE）风险。该研究纳入了奥密克戎SARS-CoV-2感染者和接种疫苗者的数据。与术前未患有COVID-19的患者（MACE发生率为5.9%）相比，感染4周内、4~8周以及8周以上手术患者MACE发生率分别为7.5%、6.1%和5.5% [感染后4周内校正OR为1.28（95%CI：1.17~1.41）]。这一风险受疾病严重程度的影响，轻症对预后的影响极小，而中度（住院）或重度（入住ICU并进行机械通气）COVID-19 对预后的影响逐渐显著。疫苗接种可以降低有COVID-19病史的患者发生 MACE 的风险（OR：0.87，95%CI：0.76~0.99），并降低术后死亡率（1.2% vs 1.8%）。

一项前瞻性观察研究纳入了4928名在奥密克戎大流行阶段接受手术的患者，其中包括 705名术前感染SARS-CoV-2的患者。与无感染史的患者相比，术前8周内的感染未增加术后肺部并发症的发生率（3.4% vs 2.75%；p=0.83）。只有术前感染SARS-CoV-2且持续存在症状的患者术后肺部并发症发生率增加（OR：4.29，95%CI：1.02~15.8；p=0.04）。虽然这项研究报道了时间和死亡率的结果，但它不足以得出任何其他结论，并且与其他数据有些不一致。

总体而言，包括奥密克戎变异株和普及疫苗接种在内的数据并未提供明确的答案，但仍提示对于大多数患者群体而言，术前2周SARS-CoV-2感染与发病率和死亡率增加相关。在感染后 2-4周内进行手术时，患者面临的风险仍然增加，且对未接种疫苗、病情较重、内科和/或手术较为复杂的患者影响更大。超过4周后，风险会进一步降低，在7周及之后多数患者恢复到接近基线风险。这种影响随着时间减弱与早期报告有所不同，早期报道中风险在7周内稳定增加。

综上所述，在SARS-CoV-2检测呈阳性或确诊症状出现后至少2周内应避免择期手术，除非推迟手术的风险超过了等待的益处。这在SARS-CoV-2确诊后的前10天内尤其重要，因为患者可能具有传染性，这对其他患者、工作人员和手术路径都构成危险。

若患者在计划手术后7周内（包括手术当天）出现与SARS-CoV-2感染相符的症状（如发烧、咳嗽、咽痛、疲劳），应进行SARS-CoV-2感染筛查。

在SARS-CoV-2感染后2~7周，如果患者和手术风险均较低，则可以进行手术（图1）。如果患者或手术不是低风险，则应进行风险评估，考虑以下因素：患者因素（年龄、合并症和功能状态）；感染因素（严重程度、持续症状和疫苗接种）；和手术因素（临床优先顺序、疾病进展风险和手术等级）。该风险评估应为多学科治疗团队和患者之间的共同决策提供信息，并记录手术时机的风险和益处以及决策过程。症状持续存在、中至重度COVID-19或免疫抑制的患者在7周后风险仍可能增加，这类患者可能需要专科评估和个化体、多学科的围手术期管理，并考虑进一步推迟手术。

图 1 支持 SARS-CoV-2 感染后手术时机决策的图表

基线风险评估应包括使用经过验证的工具，例如手术结局风险评估工具v2 (SORT-2)，该工具是目前国际上所有术前风险评估工具中临床实用性和准确性结合最佳的。基线风险评估应在安排手术时进行，以便识别可改变的风险因素并为优化提供足够的时间。评估当前或近期SARS-CoV-2感染导致的手术风险应包括绝对风险评估，因为相对风险的增加都会对原有绝对风险最高的患者产生最大影响。此外，还应告知患者术前SARS-CoV-2检测呈阳性可能会对继续手术的风险进行评估。风险分类具有挑战性，将患者归类为低风险的情况包括：ASA分级1~2级；年龄<70岁；身体健康状况良好。低风险手术包括大多数门诊眼科手术；体表或四肢小手术；以及死亡或并发症风险较低的手术。在进行风险评估时，可以考虑使用风险沟通工具，所有决策都应共享并记录在案。

麻海新知述评

COVID-19作为近年来重大的全球流行性疾病，对全球各个领域都产生了重要影响。目前，关于SARS-CoV-2感染对择期手术结局的影响尚存在争议。随着疫情防控政策的变化，新型冠状病毒感染患者（包括已感染和处于感染期）的手术量正呈井喷式增加，给医疗系统和临床麻醉工作带来严峻的考验。随着疾病治疗和预防手段得到了持续改进，SARS-CoV-2感染患者的术前评估、手术时机选择、术后并发症预防及康复等成为目前医患双方共同关注的焦点问题。目前国内外已有较多研究和指南/共识对此进行了探讨。

既往研究大多建议，对于COVID-19患者的病情应审慎评估，即使是无症状患者择期手术时间应延后7周再进行，否则其并发症发生率和死亡率将大幅上升。然而在SARS-CoV-2感染后将手术推迟7周作为教学推荐并不合适。实际上从未有人建议一刀切式的全面禁止手术，但也有担忧先前的指导意见被如此解读。从人群角度来看，最近的数据表明，在英国SARS-CoV-2感染后不久进行手术的绝对风险可能比COVIDSurg之前报道的要低。此外，手术积压严重，需要尽一切努力减少手术障碍。同样的数据再次证实，如果在SARS-CoV-2感染后不久进行手术，患者伤害和死亡的相对风险显著增加，因此必须权衡对群体风险影响（增加的风险从轻微到严重不等）和患者个体的需求。反过来，这又必须与推迟手术对个人造成的后果（从无关紧要到增加死亡率）相权衡。因此，这些建议需要考虑人口风险和国民健康需求、个体风险以及延迟手术的利弊。

该指导文件支持对术前风险评估提供更全面的临床指导：决策应共享、个性化，并考虑按计划进行手术相关的风险与其他选择之间的平衡。正如大多数其他风险因素可以随着时间的推移而减少或优化一样，立即进行手术的风险将取决于患者的其他风险因素以及计划手术的重要性和紧迫性。例如，对于因疾病进展风险而对时间敏感的重大癌症手术，必须由患者及其多学科团队（外科医生、肿瘤科医生、麻醉科医生和重症监护临床医生）共同做出决策。同样，低风险手术（如局部麻醉下的眼科手术、门诊妇科手术、普通外科手术、骨科或泌尿外科手术）一般应在感染2周后进行。英国国家医疗服务体系（NHS）进行的大多数手术属于后者，不必要的手术延误，特别是在目前等待时间较长的情况下，可能会给患者造成影响和不安，得不偿失。因此，使用客观风险评估工具（如SORT-2或其他经过验证的方法）对于了解个体患者的手术风险及其在SARS-CoV-2感染后7周内进行手术的相对风险至关重要。

总之，对于大多数接受低风险手术的患者或手术时间敏感的患者，该指南建议在SARS-CoV-2感染2周后症状缓解的情况下进行手术。少数患者由于发病或死亡风险较高，需要进行风险评估和共同决策，其中包括：症状持续存在的患者、SARS-CoV-2中度或重度感染者、严重合并症患者、或需要进行大手术的患者。建议综合考虑感染患者基础疾病、症状严重程度、手术麻醉风险等因素进行全面而个体化的术前评估，选择最佳的手术时机。

翻译 朱姿羽

审校 金培培

原始文献：

El-Boghdadly K, Cook TM, Goodacre T, Kua J, Denmark S, Mercer N, Moonesinghe SR, Summerton DJ. Timing of elective surgery and risk assessment after SARS-CoV-2 infection: 2023 update: A multidisciplinary consensus statement on behalf of the Association of Anaesthetists, Federation of Surgical Specialty Associations, Royal College of Anaesthetists and Royal College of Surgeons of England. Anaesthesia. 2023 Sep;78(9):1147-1152.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。  

打赏