【液术病例秀】琥珀酰明胶电解质醋酸钠助力多发伤休克患者术后容量复苏一例

导语  

术后液体丢失的主要原因有哪些？

此临床危机化解中，我们可以学到什么？

基础情况  

首诊时间：2023-6-6

姓名：GMH

性别：男

年龄：60岁

主诉：车祸伤致全身多处疼痛不适4小时。

现病史：患者家属代诉患者4小时前骑车时发生车祸导致全身多处疼痛不适，以胸部、骨盆区、左髋部疼痛明显，活动受限，当时短暂昏迷，醒后头晕不适，急诊送入我院就诊，行CT提示：骨盆骨折，股骨粗隆下骨折，多发肋骨骨折，肺挫伤，胸腔积液，急诊“失血性休克，全身多处损伤”入院创伤骨科重症监护室。患者入院时面色苍白，神志淡漠，无尿。

既往史：既往胃癌行胃大部切除病史，恢复一般，无特殊过敏史。

检查

一般查体：

发育：发育中等，营养：营养不良，神志：神志淡漠，面容：贫血貌，体位：被动体位，步态：平车推入，检查合作程度：查体合作。体温：36.6℃，呼吸：20次/分，心率：99次/分，血压：84/53 mmHg，身高165cm，体重50kg。

专科查体：

右侧胸壁压痛，胸廓挤压试验阳性，骨盆挤压试验阳性，局部无皮肤破溃出血，左侧髋部肿胀明显，压痛，左下肢外旋短缩畸形，触及骨擦感，左髋关节活动障碍，末梢血运感觉可。

影像学检查：

【X线检查结果】：全身多发骨折

【心电图检查结果】：未见明显异常

【下肢血管超声结果】：

① 下肢动脉硬化并多发点状硬斑形成；

② 左侧下肢小腿内侧肌间静脉血栓形成；

③ 左侧下肢小腿肌肉损伤以及血肿形成。

实验室检查：

【血常规检查结果】：

① 血红蛋白 72g/l

② 血小板 69x109/l

【肝肾功能检查结果】：

① 肝酶异常升高

② 钾钙等离子下降

术前诊断及手术方案

术前诊断：

① 失血性休克

② 骨盆骨折

③ 股骨粗隆下骨折

④ 肋骨骨折

⑤ 胃肿瘤(术后)

⑥ 下肢肌间静脉血栓

⑦ 肺部感染

⑧ 胸腔积液

⑨ 低钾血症

手术方案（待生命体征平稳后在全身麻醉下行）：

① 右侧骶髂关节骨折闭合复位空心螺钉内固定

② 双侧耻骨上支骨折闭合复位空心螺钉内固定

③ 左侧股骨粗隆下骨折切开复位钢丝捆扎髓内钉内固定术

麻醉以及液体平衡维护方案

麻醉手术过程顺利，共输注羟乙基淀粉1000ml，林格氏液2000ml，冷沉淀10u，红细胞4u，血浆400u。术毕生命体征平稳转入创伤骨科ICU做后续治疗。

麻醉记录单：

Q在外科手术患者管理中，术后体液丢失是延缓患者康复的重要，请问术后液体丢失的主要原因有哪些？

解析

出血——术后出现低血压、心动过速、头晕或苍白的患者均应考虑有无出血。

引流增加——引流系统，尤其消化道引流(如鼻胃管)可在术中或术后(如针对小肠梗阻的手术)排出大量液体。

液体流入第三间隙——液体流入第三间隙是指毛细血管渗漏和富含蛋白的血清外渗到软组织(如皮肤、脂肪、肌肉)、器官、深部体腔(如胸腔、腹腔)或腹膜后组织间隙的过程。通常发生在大手术后72小时内，并会加剧应激反应；低白蛋白血症会促进液体转移进入第三间隙。

非显性体液丢失——非显性(蒸发)体液丢失可能与剖腹手术或开胸手术中暴露时间过长有关，或与植皮术中烧伤创面暴露时间过长有关。

术后禁饮食，是摄入不足，不是液体丢失的主要原因之一。

术后液体平衡维护

术后第6小时，值班医生发现如下特殊：

① 患者包扎伤口有明显红色液体渗出；

② 患者心率增快，且血压较前日明显下降；

③ 急查血气分析如下图所示。

怀疑术后伤口慢性出血渗液增加而导致的血容量不足。

立即予：

① 琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液静脉输注，总量1000ml

② 辅助予小剂量（0.01-0.03ug/kg/min）去甲肾上腺素泵注

30min后：

患者生命体征平稳；停止去甲肾上腺素泵注；继续琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液静脉输注，等待输血。

补液效果评估  

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液联合血制品输注后复查血常规：

① 血红蛋白94g/l

② 血细胞比容28%

后予呋塞米适当利尿，尿量1500ml/天

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液联合血制品输注后复查：

① 肝肾功能轻微异常改变

② 电解质离子正常

③ 凝血功能基本正常

Q在此病例中，从作者及时有效的化解临床危机中，我们可以学到什么？

解析

老年患者，可疑基础病较多，全身多发创伤，手术创面大，术前失血性休克，贫血严重，容量波动大，以及凝血功能异常，术前低钾血症，手术大且时间较长，等都是术后容量改变以及对容量改变耐受较差的危险因素。

在结合高危因素，观察到伤口渗液增加，血流动力学不平稳时，首先选择扩容效果好胶体电解质溶液-琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液，一方面胶体也有更为优秀的扩容效果，另一方面电解质溶液可以避免在大量快速输液时，造成的电解质失衡以及内环境紊乱。

在积极扩容的同时，如果发现伴随血流动力学的不平稳，可予以一定的血管活性药物输注，避免重要脏器的低灌注，必要时辅助血制品的输注，并积极寻找低血容量的来源。

晶体液可提供一定的扩容效果但是也有大量快速输注可能组织水肿，尤其肺水肿、乳酸蓄积、电解质酸碱失衡的风险。

既往随机对照研究证明：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液在扩充血容量/增加心输出量/改变肾功能方面，与晶体液一样有效，但是相对于晶体液显著减少组织间隙水肿。

随机、交叉方式接受输注60 min，间隔 > 7天。比较胶体（4%琥珀酰明胶）和晶体液方案对血容量、肾功能和心输出量的影响。

分组如下：

对照组（A组）：1.5L复方电解质注射液（瑞咯啶）；

等效组（B组）：0.5L 4%琥珀酰明胶（佳乐攀）；

等容组（C组）：0.5L 4%琥珀酰明胶（佳乐攀）+1.0L复方电解质注射液（瑞咯啶）。

讨论总结

老年患者，既往胃大部切除病史，可疑基础病较多，全身多发创伤，术前失血性休克，贫血严重，凝血功能异常，术前低钾血症，手术大且时间较长，术后出血渗液增加，及时发现积极处理。

补液方案：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液 1000ml静脉快速输注，积极扩容，配合血制品纠正贫血。

患者的获益：102/66mmHg，心率89次/分，中心静脉压6mmHg，患者意识清楚，尿量2000ml/天，体温36.7℃，凝血正常，电解质正常。维持生命体征平稳，为围术期保驾护航。

Q  临床上目前常用的胶体液包括哪些？

解析

临床常用胶体液分为人工胶体（包括：羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐等）和天然胶体（5%或25%白蛋白）。

参考文献：

1.Nicole Siparsky,成人术后补液治疗概述. Up-to-date.

2.0340-SmPC-Gelofusine-MRP-en.doc

3.朱华栋等，血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识（2021）

4.Bradley, Christopher R et al. “A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of isoeffective and isovolumetric intravenous crystalloid and gelatin on blood volume, and renal and cardiac hemodynamics.” Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland)

声明： 古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发 表 内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。 未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。 经许可授权使用，亦须注明来源。 欢迎转发、分享。

打赏