终末期癌症的积极救助亦可出现转机

在普遍的认知中，癌症的终末期是晚期中的晚期，已经出现各种并发症，恶液质倾向，反复感染，甚至出现了免疫过激，从而导致短期内会有生命危险。医生放弃对终末期患者的抢救最重要的原因来自于认知，他们普遍认为既然无法逆转肿瘤，也就没有了抢救的价值。真的是这样吗？

1950 年 J Englebert Dunphy 医生在新英格兰医学杂志上发表了一篇题为《对人类癌症自然行为的一些观察》的论文，在其中描述了四个进展走势出乎预料的癌症病例，第一个就是临终前的突然逆转。一个 56 岁的女性患者在确诊时盆腔有一个很大的肿瘤，与周围组织和器官粘连不能手术。在之后的两年患者情况逐步恶化到了安排临终关怀的时刻。就是在这个时候发生了逆转， 肿瘤逐步缩小，状态慢慢好转到了完全正常。7年之后又发生了一次复发，但是复发的肿瘤有很好的包膜，可以切除。之后患者再也没有复发。从这个病例7年后复发和复发肿瘤有假性包膜这些观察就可以判断这个病例应该是具备了免疫识别的。但问题在于启动免疫识别和攻击的时机为什么是在临终前？是只有这个病例特殊才会发生？还是在很多病例都会发生？

免疫对一个肿瘤的识别是一个高度个性化的过程。这个过程启动的越早，对肿瘤的限制就越早，转移灶就会越少，原发灶就会越小。在很多早期病例中，免疫的建立已经很强大，对肿瘤的限制很明确，很多病例如果不是通过体检偶然发现应该是可以自愈的。而这个过程如果启动很晚就会造成免疫的应答过激以及伴随的严重症状甚至患者的死亡。在上面那个病例中，患者确诊时并没有症状（因为疝气造成的就诊），之后两年也没有症状。直到这个肿瘤已经大到出现了供血不足的坏死才诱发了炎症和免疫识别。或者说这个病例的临终状态不是因为肿瘤，恰恰是因为启动了先天免疫炎症和过继免疫攻击导致的。像这样的由免疫过激带来的临终状态会发生在很多没有早期免疫识别的病例中，所以是一个普遍现象。在绝大多数情况下，没有特殊干预的话，几乎没有患者可以自发度过这个免疫激活所带来的危险期，因此结果都是死亡。在个别情况下，当激活的免疫在杀死宿主之前完成了与抗原的平衡(或者清除)，患者就不会死亡，比如这个病例。

认识这个过程十分重要，因为几乎每一个癌症患者体内都会最终产生免疫对肿瘤的攻击。在肿瘤负担大的病例中，这个攻击的表现就是临终的状态， 而正是这个时候才是这个病例从发病以来唯一的一次治疗机会（因为之前没有免疫的支持，其他治疗不会有长效)。如果我们看不到这个辩证关系，就会错误地认为是肿瘤晚期导致的症状和死亡，就不会采取积极的救助，帮助患者度过危险期，获得免疫与肿瘤的平衡，换来治愈的机会。假如把治愈比作到达珠峰南麓山脚下美丽的平原，从位于珠峰南侧的位置出发，起点再高也不怕，只要能持续下山，理论上就可以到达平原。但是在同一高度的北坡想到达这个平原就办不到，必须先翻越珠峰（建立共存免疫），在这个过程中只有很少数人可以抗过去（奇迹）。

只是认识到这个过程还不够，还需要切实可行的应对方法。实际治疗中，当我们看到一个病例是因为严重的免疫过激危及生命的情况下，会建议使用激素抑制，而医生的反应都是负面的，比如：激素会造成内出血，感染以及会造成股骨头坏死等。但是当我们问医生，如果不用激素会怎么样的时候，医生会说这个就是晚期癌症的现象，没办法的。真的没办法吗？我们曾经逆转过医院坚持认为的感染性休克（而我们认为是免疫过激导致的休克），逆转的手段恰恰是医生认为会加剧感染的大剂量激素！道理很简单，系统炎症是导致死亡的直接原因，对这个炎症的唯一有效调控就是过继免疫。但是在高炎症的情况下，过继免疫不可能启动，必须把这个炎症降下来才行。不但是需要激素，还需要其他联合手段，比如针对IL-6的单抗类药物。这个不仅仅是姑息症状，而且是为了恢复免疫。只有恢复了过继免疫病人才可能彻底脱离险境。我们要判断的就是利弊得失的关系。在利明显大于弊的情况下，当然要用任何可以使用的手段。这个是天道，不是某些事不关己，没有受到病情折磨的人站在边上指手划脚能决定的。激素使用的关键在于时机，原则上是关口前移，提前对炎症进行干预，这样往往就避免了使用大剂量激素。我们的使用经验表明在绝大多数情况下几乎看不到任何明显的副作用。这是因为我们对激素的使用并不是长期的，也经常不是连续的，相比激素所能给患者带来的生存机会，副作用根本不需要考虑。

癌症晚期的一个常见症状是伴随系统炎症出现的凝血异常，以及由此带来的各种各样的问题，甚至休克死亡。当发生恶液质的时候，凝血也随着炎症的升高而不断升高，导致大量的泛血管内凝血（DIC）。结果就是微循环损坏，组织器官缺血，器官功能受损。严重时产生整体有效循环锐减，血管失压导致休克。即便是不发生这些，由于高凝之后的凝血因子缺失，就会产生凝血不足（低凝）和内出血。不管发生这些事件中的哪一个都是致命的。这个过程中所伴随的症状可能是血栓脱落导致的肺栓塞，凝血导致的肝肾衰竭等。这些症状很少是单独发生，而是此起彼伏，按下葫芦起了瓢，临床上疲于应对。所以在应对上应该关口前移，能够防止系统炎症就尽早防止，防不住出现高炎症的时候要想到预防高凝血，提前用低分子肝素。等到出现D-二聚体升高就说明已经发生了血栓，这个时候再去用低分子肝素就晚了。这个时候要想到的是后面的低凝危机。大量的正常凝血因子在高凝之后被消耗掉了，而处于系统炎症状态的机体无法靠自身纠正凝血异常。此时最有效的做法就是输正常血浆来提供大量的凝血因子。一方面给激素压制炎症，另一方面输血浆纠正凝血异常。这样联合应对的结果是可以避免有凝血异常带来的多器官紊乱和DIC。可惜大多数主流医院的ICU都不懂这里的道理，也不明白看到低凝血指标为什么要输血。这些措施在实战中显示高度有效，凝血在输血后第二天既可以恢复正常或者接近正常。用过输血的患者后面一段时间（比如两周内）都不会发生多器官紊乱，DIC和休克，所以是一个短期应急的有效补救手段。最后，当发生了DIC，出现可能失压的危机时，应该尝试使用山莨菪碱（6542）来抗休克。山莨菪碱抗休克的机理不是很清楚，但作用是清楚的，在临床上抗感染性休克也有应用。因为感染性休克（脓毒症）的机理就是系统炎症所带来的凝血异常，所以如果可以用于抗感染性休克，也应该可以用于恶液质所带来的凝血异常导致的休克。实际使用结果显示这个药物的抗休克作用还是比较明确的，至少单独靠升压剂（去甲肾上腺素或者多巴胺）不能逆转的失压情况下联合使用可以逆转血压，防止休克。探论的建议是不用等到最后时刻再用，可以在第一次出现失压的情况下就间歇使用中剂量的山莨菪碱来预防休克。这个措施在一些病例中使用后均没有短期（数天内）再发生休克，表明可能有真实的预防效果。

还有一类伴随晚期癌症病例的症状来自自身免疫攻击，主要是针对血小板和红细胞。虽然患者体感上没有感觉，但是这个攻击会导致血小板清除，最终会因血小板缺失和内出血死亡。这个现象不是很普遍，有些很严重，有些不算严重，往往在化疗后明显加剧，因而与化疗造成的骨髓抑制混为一谈。这个自身免疫攻击相当凶猛，即便是外输的血小板也会在数小时之后消失殆尽（血小板的中位存活期是7-14天）。探论推测这是一个自身免疫攻击，因此反对持续输血的办法，而是使用激素来缓解这个自身免疫攻击，进而争取血小板的部分恢复。这种措施往往奏效，能够在短期（2-3天）使血小板升高到脱离内出血的危险（比如大于30x109/毫升）。相比之下，主流医院里面只知道输血，而输血不但不能根本上缓解这个危机，反而刺激自身免疫攻击，导致更严重的打压（血小板计数持续<10x109/毫升）。除了血小板，红细胞有时候也面临这个自身免疫攻击而导致血红素下降，且无法靠输血逆转。探论建议只要出现输血不能逆转的血小板和红细胞下降，就要按照自身免疫攻击来考虑，用中等计量的激素（比如80-120毫克甲强龙）来缓解。

总结起来，探论对癌症症状的理解和应对就是以下几点：1）糖皮质激素是应对炎症性价比非常高的手段，总体效果好，副作用低；2）纠正凝血异常需要关口前移，及时使用抗凝的低分子肝素和纠正凝血异常的血浆。在出现休克风险的时候要及时升压；3）自身免疫攻击会导致血小板或者红细胞的大幅下降，需要用激素逆转。这些认识和应对没有一个是主流医学知道和认可的，但是每一个都是基于道理且在探论的实战中有实际病例的支持。在探论数年的实战中在很多病例的晚期乃至临终症状管理上都有过与主流医院的直接冲突。在任何一个能够按照探论建议实施救治的病例上，探论都展示了远超主流医学水平的效果。

来源：聊癌一分钟 2023-04-2

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