快报 | 在常规规划条件下，对中国结核病患者在治疗开始和结束时的合并症、风险因素和功能障碍的管理

作者：刘宇红，林岩，孙玙贤，Pruthu Thekkur，程长浩，李月翠，施云珍，姜君，廖炯，聂传贵，孙文焱，梁成员，张晓娟，刘桑，马燕，Selma Dar Berger，Srinath Satyanarayana，Ajay M. V. Kumar，Mohammed Khogali，Rony Zachariah，Jonathan E. Golub，李亮，Anthony D. Harries

第一作者及单位：刘宇红，首都医科大学附属北京胸科医院/中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心；林岩，国际防痨和肺部疾病联合会；孙玙贤，首都医科大学附属北京胸科医院/中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心

通信作者及单位：Anthony D. Harries，国际防痨和肺部疾病联合会/英国伦敦卫生和热带医药学院

Managing Comorbidities, Determinants and Disability at Start and End of TB Treatment under Routine Program Conditions in China

Liu Y, Lin Y, Sun Y, Thekkur P, Cheng C, Li Y, Shi Y, Jiang J, Liao J, Nie C, Sun W, Liang C, Zhang X, Liu S, Ma Y, Berger SD, Satyanarayana S, Kumar AMV, Khogali M, Zachariah R, Golub JE, Li L, Harries AD

Trop Med Infect Dis，2023，8(7):341.

doi: 10.3390/tropicalmed8070341.

PMID: 37505637.

引言

结核病（TB）在全球范围内仍然是一个重大的公共卫生问题，是十大致死病之一。尽管在过去的20年中，结核病的发病率和死亡率逐渐下降，但在2021年全球仍有1060万例新发结核病患者和160万例死亡患者。

为了实现世界卫生组织（WHO）和联合国可持续发展目标（SDG）制定的2030年终止结核病的目标，结核病患者需达到90%或更高的治疗成功率。2020年，全球一线抗结核药物治疗成功率为86%。尽管成功率较高，但未考虑到患者患病后的肺部或肺外并发症情况，这些并发症对结核病患者的远期预后以及生存质量产生不利影响。事实上，尽管越来越多的证据表明，在抗结核治疗完成后，患者的发病率、死亡率和功能障碍率均有所增加，但当前全球多数国家的结核病控制规划并未将结核病患者的远期预后以及生存质量的评估与监测纳入到结核病控制规划中。

既往研究表明，治疗成功的结核病患者中有相当比例的患者仍然患有与结核病相关的功能障碍。一项约22万例结核病患者的系统评价和荟萃分析显示，完成抗结核治疗后，精神疾病的患病率为23%，呼吸功能障碍的患病率为21%，肌肉骨骼损伤为17%。近期，一项利用伤残调整寿命年（DALY）分析由结核病造成的致死和非致死健康损失的研究显示，2019年全球新发结核病患者造成了1.22亿DALY，其中47%是由结核病后遗症造成。

作为以患者为中心的关怀服务的重要组成部分，建议在抗结核治疗开始和结束时对结核病患者的伴发疾病、危险因素和功能障碍状况进行筛查和评估，并对有问题的患者提供适当的护理和支持。此外，那些肺功能受损的患者应尽早转诊到肺康复中心，以预防后遗症的发生。

大多数国家的结核病控制规划仅限于患者接受治疗期间的诊断和治疗。中国于2021年开展了一项研究，对于在完成抗结核治疗的患者中进行治疗后评估的可行性和价值进行了分析。结果显示，该评估基本可行，且大多数卫生工作者接受度良好。但该研究实施规模较小，只涉及5家诊所和医院，且缺少在抗结核治疗开始时的评估。

我们在中国选取了11家医疗机构进行了一项实施性研究，使用了结构化实施性研究和培训计划（SORT IT）模型，并在抗结核治疗开始和结束时对接受抗结核治疗的患者进行了伴发疾病、危险因素和功能障碍的评估。研究有两个具体目标，第一个目标是对连续登记的敏感结核病患者治疗开始和结束时进行评估。评估包括结构化问卷和整体健康状况评估，记录结核病患者的临床特征、伴发疾病、危险因素、6 min步行试验（6MWT）数值和整体健康状况等。第二个目标是将健康状况异常、高风险、有并发症及6MWT低于正常值的患者转诊到相应的专科医疗机构。在治疗的第2个月和第7个月末确认患者是否转诊到相关专科进行干预。

材料和方法

一、研究对象

采用前瞻性队列研究方法，从中国包括城市和农村的11家结核病定点医疗机构中纳入于2022年3—7月被诊断为结核病并进行登记的年龄为15岁及以上的患者。未纳入绝症患者及预计生存期不超过6个月的患者。每家医疗机构在规定的时间内纳入最多60例患者，并在达到该数目后停止纳入。所有患者均为敏感结核病或无耐药证据，并接受6个月的标准抗结核治疗方案。表1显示了这11家医疗机构的详细信息。

二、研究方法

1.参与卫生工作者的培训：在项目启动会议之后，由国际防痨和肺部疾病联合会（The Union）和中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心共同组织了为期2 h的在线培训。

2.伴发疾病、危险因素和功能障碍的评估：基于结核病的性质和可能引起的肺损伤、潜在的终身伴发疾病，以及世界卫生组织关于预防心血管疾病政策中提出的措施，我们制定了一个简易的评估问卷表。评估内容包括：

（1）结核病治疗开始前：在开始抗结核治疗之前，对患者的合并症、危险因素和功能障碍进行评估。合并疾病包括糖尿病、高血压和精神疾病。对于所有患者，无论是否已确诊糖尿病，都会进行空腹血糖检测，将空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L（≥ 126 mg/dl）诊断为异常，并将其转诊至内分泌科门诊进一步确诊。将任何收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg诊断为高血压。任何疑似患有精神疾病的患者将被转诊至精神科门诊。危险因素包括吸烟史、饮酒史、粉尘接触史、毒品使用史和营养不良。将患有合并症和（或）风险因素的患者转诊到相应的专科。利用6MWT评估肺功能状况，将6MWT<400 m定义为异常。在这个阶段我们还测量了研究者完成问卷评估和6MWT所需的时间，并对每位研究者在评估过程中遇到了困难进行了调查。

（2）接受治疗第2个月末：在治疗的第2个月末对患者进行随访，确认患者是否到相关专科进行了干预。干预包括：收到具体的建议、经专家确诊和（或）接受治疗。

（3）完成抗结核治疗：完成抗结核治疗的患者将按照“结核病治疗开始前”的方式再次进行评估，对于存在问题的患者建议转诊到相应的专科进行治疗。

（4）接受治疗的第7个月末：对有伴发疾病、危险因素和功能障碍的患者进行随访，通过自我报告和诊断记录确认是否应到相关专科进行干预，方法如“接受治疗第2个月末”的评估方法。

三、统计学处理

由主治医生或护士使用iTrial数据录入软件（北京爱迈迪科技有限公司）进行患者数据的收集及录入，由结核病防治临床中心工作人员及The Union的专家进行交叉核实。分类数据以“频数和比例”描述，连续数据以“均数和标准差（SD）”描述。组间差异的比较采用卡方检验或在数据较少时使用Fisher精确检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

研究结果

一、结核病患者临床特征

2022年3—7月，11家医疗机构共纳入603例结核病患者，患者年龄范围为15～93岁，平均年龄为（54.4±17.7）岁。其中，男性、居住在农村地区的患者居多，超过50%的患者经细菌学检查确诊为肺结核。10例肺外结核患者中，5例为淋巴结结核，结核性心包炎、结核性腹膜炎伴心包炎、肾结核、肠结核和脊柱结核各1例。几乎所有患者的放射学检查结果均出现异常，其中约2/3的患者患有双侧病变，近1/4的患者有空洞改变。具体见表2。

二、伴发疾病、危险因素和功能障碍

结核病患者在登记和抗结核治疗结束时的健康状况、伴发疾病、危险因素和功能障碍情况如表3所示。

1.抗结核治疗开始前：84%的患者有症状，主要为咳嗽和（或）呼吸急促。共有85例（14%）糖尿病患者，包括79例已确诊患者（无论空腹血糖水平如何）和6例本次就诊时新诊断的患者；74例空腹血糖≥7.0 mmol/L，包括59例已确诊糖尿病患者、6例新诊断患者和9例在转诊后被诊断为糖尿病的患者。有82例（14%）患者被确诊为高血压，其中高收缩压比高舒张压更常见。5例患者被确认患有精神疾病。有113例（19%）吸烟，60例（10%）饮酒过量，137例（23%）体质量指数（BMI）＜18。一些患者有粉尘接触史，无人报告使用毒品。

576例患者进行了6MWT，平均步行距离为（402.7±128.0）m。其中，258例（45%）患者6MWT<400 m，但这些患者与糖尿病患病情况（P=0.38）、生活在农村地区或城市地区（P＝0.92）、是否有空洞（P＝0.43）均没有显著关联；与吸烟者[30.0%（34/113）]相比，6MWT<400 m的非吸烟者患者[45.7%（224/490）]明显更多（P<0.01）。完成问卷评估和6MWT所需的平均时间为（17.2±21.8）min。无工作人员报告在进行评估时存在任何重大挑战。其余27例患者因健康状况不佳、截肢或其他脚部问题导致无法行走而没有进行6MWT。

2.抗结核治疗结束：586例（97%）患者成功完成了抗结核治疗，其中105例（18%）仍有症状，主要为咳嗽。有73例（12%）糖尿病患者成功完成了抗结核治疗，且在抗结核治疗结束时，未发现新诊断糖尿病患者；其中，空腹血糖≥7.0 mmol/L者有50例，包括40例已被诊断糖尿病的患者，无新确诊患者。32例（6%）患者被确诊为高血压，其中高收缩压与高舒张压一样常见。4例患者被确诊患有精神疾病，其中1例在治疗结束时为新确诊精神分裂症患者。有27例（5%）吸烟（86例在治疗期间戒烟），6例（1.0%）饮酒过量，95例（16%）BMI<18。5例患者有粉尘接触史，无人报告使用毒品。

557例患者进行了6MWT。29例患者因与开始接受抗结核治疗时相同的原因而没有进行6MWT。在进行6MWT的患者中，平均步行距离为（463.8±125.8）m，137例（25%）6MWT<400 m，但这些患者与性别（P=0.12）、糖尿病患病状况（P=0.24）没有显著关联。然而，6MWT＜400 m的非吸烟患者[24.3%（136/559）]明显多于吸烟者[3.7%（1/27）]（P=0.012）；≥60岁且6MWT＜400 m的患者[42.5%（99/233）]明显多于60岁以下患者[11.7%（38/324）]（P<0.001）。

3.在抗结核治疗开始和结束时存在问题的患者：在抗结核治疗开始和结束时有症状、伴发疾病、危险因素和功能障碍的患者如表4所示。大多数在抗结核治疗结束时仍有症状的患者在治疗开始时也有相同的症状，特别是咳嗽的患者。所有吸烟、过量饮酒或在治疗结束时有粉尘接触史的患者在治疗开始时也有相同的问题。对于高血压、精神疾病和营养不良，25%~45%的患者在治疗开始时没有出现，但在治疗结束时出现了这些问题。对于6MWT，90%的患者在抗结核治疗开始和结束时均<400 m。

三、伴发疾病、危险因素和功能障碍患者的转诊情况

1.抗结核治疗开始前：表5显示了在治疗开始前、治疗的第2个月末发现有合并症、危险因素和功能障碍的结核病患者的转诊情况。少数患有糖尿病、高血压和有粉尘史的患者在接受抗结核治疗前已经接受了相应的治疗。几乎所有有合并症和风险因素的患者均被建议转诊到相应的专科，但大多数被建议转诊的患者均选择在接受抗结核治疗的医疗机构相关科室进行干预。除6MWT异常的患者，仅有<5%的患者被转诊。在治疗的第2个月末进行评估时，75%~100%的转诊患者接受了治疗，但5例患有精神疾病的患者中只有1例接受了治疗。

2.抗结核治疗结束：表6显示了在抗结核治疗结束时和治疗结束1个月后发现有合并症、风险因素和功能障碍的结核病患者的转诊干预情况。少数患有糖尿病、高血压和营养不良的患者在抗结核治疗结束时已经得到了治疗。所有患有合并症、风险因素和功能障碍的患者均被建议转诊，大多数患者在转诊的机构接受了治疗。对于患有糖尿病和高血压的患者，约90%的转诊患者在完成抗结核治疗的1个月内接受了相关治疗。患有精神疾病的患者未接受相应治疗。对于有风险因素的患者，85%~100%的患者正在接受相应的治疗。对于患有功能障碍的患者，只有23例（17%）在完成抗结核治疗的1个月内接受了治疗。

研究结论

1. 在抗结核治疗开始和结束时对结核病患者的临床特征、伴发疾病、危险因素进行评估是可行且有意义的。合并症的患病率在治疗结束时比治疗开始时更低、症状更轻。

2. 在结核病治疗开始和结束时，除患有精神疾病和功能障碍的患者外，患者转诊率均较高。

注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社观点。

供稿：刘宇红

编辑：孟    莉

审校：范永德

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