麻醉医生养成记 | 来自麻醉小学生临床实习的感悟心得

实习报告

实习地点：上海市长征医院麻醉科手术一区

实习目的：熟练掌握全身麻醉中各项技能；熟悉患者常规择期手术的各项流程和术前访问；

熟练掌握术中患者麻醉用药和各项实操技能，将理论联合实际；应对突发情况的紧急处理等临床经验。

实习体会

01 知器械 懂原理

第一天进入麻醉诱导室开始工作，在教员的带领下，首先熟悉各类麻醉器械以及每日进行的术前准备。初次进入临床，面对临床麻醉器械，首先蹦出的疑问便是“这与书上写的不一样”但是，教科书只是辅助，万变不离其宗。麻醉学生除了知晓各类麻醉器械分类以及使用目的以外，更重要的是懂得其中的原理，这是最基本也是最重要的，其次便是将理论转换为实际，形成肌肉记忆，积累成经验，能够达到一眼便知此类器械的异样以及如何进行短时间内的有效处理。

以麻醉机中最基本的回路连接为例，除了明白如何连接，更要懂得为什么连接。

02 遵循规定 规范流程

其次，作为初入临床的实习者，我们更要知晓医院的相关规定和工作流程。譬如在诱导室中我们工作的流程应当是：接入患者--询问患者相关信息--确定患者信息--与手术室内麻醉医生对接，确定当前患者的麻醉时间--接入监护（一般为心电监护+血氧饱和度+有创动脉穿刺）根据手术的类型不同以及与患者进入手术室后的监护情况有时也会有变化，譬如深静脉穿刺，神经阻滞等，需要与手术室内的麻醉老师以及外科老师进行沟通。

03 守护患者 保持初心

在麻醉科工作，应当怀有时刻为患者着想的心。如何让患者在减轻疼痛的基础上，舒适化的环境也显得极为重要。术前，需要为患者进行麻醉前监护，需要患者褪去上衣，但手术室中的温度普遍很低，老年患者以及女性患者往往觉得冷。所以需要进行相应的语言关怀，询问其是否寒冷。另外，需要注重保护患者隐私。切忌不能在患者面前谈论其病情，术前访问等相关家庭情况以及病史。

这些小细节，教科书上并没有提及，需要在临床中不断总结经验，保持初心，保持当初在入学前的宣言的那份纯洁。

术前

在患者手术前，我们需要提前到病房进行术前访视。这不仅仅是术前对患者进行核对的过程，更是对患者生命安全的第一道保障，与患者建立医患感情的必备步骤。让患者对麻醉医生产生安全感，进而消除术前紧张的情绪，减少甚至避免术前患者因紧张情绪而导致心率血压升高而被迫应用镇静药物静注的情况发生。及时询问患者是否有手术史，是否有糖尿病史，是否有高血压史，近期是否服用药物，是否在近期出现感冒发烧的情况，开口度，仰角程度，ASA分级，身高体重等这些术前询问都是必要的。同时提醒患者严格执行术前禁食禁饮的要求，确保患者麻醉安全。为提高手术室工作效率以及患者满意度，正常情况下我们将在麻醉诱导室进行麻醉诱导，诱导包括：全身麻醉，神经阻滞麻醉，腰椎麻醉等各种类型的麻醉。在患者麻醉稳定后，待手术间工作结束后将患者推入手术室，一方面减少时间间隔，增加工作效率，另一方面，减轻患者术前紧张情绪，防止患者术前躁动。在这一方面，需要与外科医生进行沟通，协调好患者进入手术室的时间，从而更好地把控诱导时间。实习工作带给我们的不仅仅是将理论应用在临床上的机会，同时也是将技能操作练娴熟的机会。

术前访视中，患者询问最多的问题第一个就是是否全身麻醉或者局部麻醉对患者的身体造成危害。患者往往从亲朋好友或者网络上获取一些以此试图消除术前的紧张感。但其实，局部麻醉，应用的药物单一，作用局限，对全身影响小，但是一旦局部麻醉药被大量吸收入血以后，就可以引起中枢神经、循环系统的副作用，最严重的甚至可以引起心脏停跳。因此，局部麻醉药的应用量是有条件的，比如利多卡因的安全剂量为3mg/kg体重（加入肾上腺素后减少入血，可以放宽至7mg/kg体重）。而全身麻醉的用药，则是多种药物的共同作用。在全身麻醉时，其实麻醉医师对于病人的管控是更为全面和细致的。而依靠现代药物和技术的进步，全身麻醉的实施也越来越安全。但并不是全身麻醉就一定是最安全的，往往也伴随副反应，大多是由于多种药物的复合作用以及插管拔管的刺激征。在术前访视中，应当与患者进行提前沟通。以防止术后产生医患纠纷。

1.药物本身的副作用

所有的药物都有其目前已明确的副作用。抑制呼吸和正常的生理反射，恶心、呕吐。但是现代药物在合理应用的条件下，都非常安全，而且多选择短效，可拮抗的药物。几乎没有任何长期副作用。

2.麻醉并发症

这可能是由于病人本身的因素引起，也有可能是麻醉实施中出现的紧急状况。例如各种麻醉操作引起的损伤，以及各种循环、呼吸方面的严重意外。举例来说，Propofol在给药后可以提供平稳的镇静、催眠甚至意识消失，但是相应的会引起呼吸抑制甚至停止，和心脏、循环的抑制。如果缺少维持呼吸循环的手段，那么就会出现严重的事件甚至死亡。这就是麻而不管带来的危害。当然有些是因为病人自身因素，例如病态肥胖或气道本身存在问题，而造成管理的困难。

3.病人合并症因素

既然是较大的手术，病人或多或少存在着原先其他疾病困扰。心肺疾病，高血压，糖尿病，这些常见的夹杂症都给全身麻醉和外科手术增加了风险。

术中

术中维持阶段，麻醉医生应当时刻关注患者的监护信息，血压，心率，脉搏，氧饱和等各项指标，关注当前氧流量以及气道压变化，及时进行调整，确保患者切皮时以及术中的生命安全。实习过程中，我对于心率血压的感想在于，对于正常心电图检查以及心血管功能正常的患者，术中心率不低于50次/分钟即可；对于没有高血压病史的患者，根据手术类型的不同，对血压的要求也不同。一般而言，收缩压不低于80mmHg，舒张压不低于40mmHg即可。如若收缩压和舒张压降低，心率也同时降低，可视患者术中状态给与麻黄碱；如若血压处于正常而心率降低，可视患者术中状态给与阿托品；相反，心率正常而血压相对处于低水平状态，可视情况给与去氧肾上腺素。同时，术前术中应当按要求填写麻醉记录单，内容包括（麻醉用药前的剂量，给药途径，给药时间）；患者进入手术室的时间；开放静脉时间；开始麻醉的时间；生命体征监测；插管；用药；呼吸；术中患者体位和术中体位改变情况；手术开始时间；麻药给药时间和种类；输液名称剂量以及给药时间等等。

04 麻醉医生养成路 一直在路上

在我看来，一份完整且详细的麻醉记录单和麻醉记录，不仅仅是对患者的负责，对其生命安全的监护，更是对我们麻醉医生的保护。这是一份信任，患者对我们的信任，家属对我们的信任，这份麻醉记录就是最好的证明。用药是否合理，插管操作是否规范，术中应急情况我们是否给与最利于患者的有效处理等等，这些都将由麻醉记录为患者及其家属诠释。

麻醉医生在我看来不仅仅是负责将患者“睡着”，其实更重要的是与外科医生和患者之间的桥梁，一台手术的好坏，不仅仅取决于外科医生的操刀水平和技术，同时也看麻醉医生对药物剂量和患者情况的精准把控。除了“睡着”，让患者处于舒适的情况下平稳的度过这一场手术是我们每一位麻醉医生的追求目标。这种目标下，我们应当与外科老师多沟通多协调，根据患者术时需要选择最佳体位，由此选择最佳麻醉方案。同时应当做好麻醉术前评估，以此确保麻醉操作顺利进行。

很多营销号在大肆宣扬我们麻醉医生，称我们为“手术室中的摸鱼医生”亦或者为我们赋予类似“患者花钱让他们玩手机”的工作定性。工作时间玩手机固然是违反规定的，但本质上，是由于患者术中处于稳定状态下，麻醉医生才“敢”玩手机，即便是处于看似“摸鱼”的状态，他们的听力和视力也依然在线。监护器发出的不同声音在他们耳朵里，跟在面前看着没什么两样。同时他们的目光依然余光可见患者，患者的体位，皮肤状态一眼便知。虽然我不提倡麻醉医生手术期间玩手机的行为，但我也确实明白之所以玩手机所依仗的却是术前的充分评估和麻醉准备以及对这类患者治疗救治中拥有的充足的临床经验。

与外科老师时刻保持协调配合，在外科手术即将进入缝合阶段时，就可以准备进行最后的收尾工作。调节氧流量，加大镇痛药物的泵注，与麻醉复苏室（PACU）协调沟通，准备进行手术室的转运工作。我认为，在转运的过程中，主要涉及两个方面，第一个是患者体位的搬运，尤其是头部以及手术部位极为重要。第二个便是没有机器通气后，在转运过程中手动通气。应当把控好患者呼吸频率，不同的患者呼吸频率不同，因此氧流量也不同。对于部分患者，代谢能力较强或者由麻醉医生把控药物代谢时间较好的情况下，患者容易在转运过程中出现苏醒以及躁动，此时应当注意患者苏醒的拔管指征以及预防患者术后躁动的暴力倾向。

至8月8日，我的临床实习第一轮已经结束。短短两周的时间，逐步开启我的漫漫麻醉医生养成路。临床的技能只是一方面，更重要的是我们从心态上应当时时刻刻为患者考虑，以患者的角度出发，做好医生应做的职责，肩负起精术济世的职业道德。两周的时间，通过实习，找准自己的理论弱项，夯实基础，务实上进，在理论中寻找新的创新，在操作中总结新的经验，不断寻求突破，不断地激励自己向更远的目标进发！ 

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