面向未来：ARDS 指南、证据和观点

2023-08-16 09:51

总之，ESICM 指南强烈强调临床试验和生理研究在推进机械通气实践中的重要性。

2023年6月，重症监护医学会发布欧洲重症监护医学会（ESICM）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸支持实用指南。这项具有里程碑意义的工作涉及 70 名专家，他们花了两年时间分析大量文件和文章。ARDS 指南是几十年来积累的知识的宝贵综合。所有信息、建议和推荐均采用严格的方法进行过滤，该方法被认为是指导循证医疗实践的“黄金标准”。在这种方法中，随机试验和荟萃分析代表了最高水平的证据。然而值得注意的是，虽然一些 ESICM 建议与荟萃分析的统计分析一致，但其他建议却偏离了它们。

让我们来看看该文件如何解决显著影响日常临床实践的三个领域：设置潮气量、使用俯卧位和调整呼气末正压 (PEEP)。基于证据的方法（使用效果估计和置信区间）表明，使用较低潮气量与较高潮气量、俯卧位与仰卧位以及较高 PEEP 与较低 PEEP 没有优势。然而，尽管有这些发现，ARDS 指南强烈建议采用较低的潮气量和俯卧位，同时在推荐 PEEP 选择时忠实地遵循试验证据（即，无法推荐高 PEEP 与低 PEEP）。为了解释这种差异，值得考虑两个因素：荟萃分析的效用和专家意见的权重。

许多重症监护试验都具有挑战性，因为它们测试对综合征的干预措施，根据定义，这些综合征包括异质的患者群体。一个群体的潜在好处可能会被另一群体的同等危害所抵消。此外，这些试验的入组率也存在问题。如表1所示，主要 ARDS 试验的平均入组率< 1 名患者/单位/月。为了获得统计功效，一项旨在从 40% 的基线死亡率中获得 6% 的可信结果的试验需要超过 2000 名患者。因此，一项涉及 25 个中心的研究大约需要十年才能完成。扩大纳入标准以提高入组率只会增加异质性并降低成功的可能性。相反，设定不切实际的收益（例如死亡率绝对下降 20-30%）将不可避免地导致治疗效果不佳。

荟萃分析提出另一个挑战：时间因素。最好的例子是 ARDS 患者采用俯卧位。第一个俯卧位试验应用了 6 小时的干预，而后续试验重新定义进入标准（例如，生理丰富）并将俯卧位的持续时间增加至 16-18 小时。在此期间，生理学研究表明，使用俯卧位的可能好处不是增加氧合，而是通过在严重受伤的肺部产生更均匀的应力和应变分布来减少呼吸机诱发的肺损伤 (VILI) 。因此，对于任何有 VILI 风险患者，使用时间越长，其益处就越大。PROSEVA 试验是这一漫长科学旅程的顶峰，融合了之前生理和临床研究的经验教训；其结果非常积极。然而，ESICM 文件中荟萃分析未能解释随着时间的推移逐渐理解和研究的情况。因此，所有试验的简单汇总表明俯卧位没有统计学上的显著优势。荟萃分析本质上对早期和后期的试验给予同样重视，抛弃精炼的生理学理解和一项又一项研究获得的研究过程。

尽管有统计结果，ARDS 指南强烈建议使用较低的潮气量和俯卧位。然而，有关 PEEP 选择的建议与统计分析一致。这是因为该指南纳入专家意见，而这些意见常常被视为重要的偏见来源而被忽视；该专家意见综合临床试验结果、生理证据、实验研究和其他务实考虑。事实上，所有发表的建议之前都对生理数据进行深入讨论，这些数据被用来降级或升级统计“证据”。尽管临床试验结果和专家意见相结合得出我们认为非常合理的指南，但统计证据与专家意见的相对权重意见感觉有些武断，因为它反映所选小组成员的意见。例如，在设置 PEEP 时，不同的专家组可能会建议严重 ARDS 患者采用更高的 PEEP 水平。

为了解决这种紧张局势，可以考虑两种方法。首先是通过使用自适应平台设计等新颖的试验设计来改进临床试验。这些试验在效率、适应性设计、以患者为中心、标准化和成本效益方面比标准试验具有优势。它们还促进利益相关者之间的合作，（希望）带来更好试验设计，特别是更快招募。当然，它们需要细致的规划，并且需要更复杂的统计分析。最后，贝叶斯分析可用于荟萃分析，以提供更细致方法来纳入专家意见。

第二种方法是重新发现并强调生理学研究重要性，可以将其整合到经典试验中。尽管在统计分析中被忽略，但生理合理性是专家意见的主要决定因素之一。事实上，在评估通气策略的试验中，生理学表明最安全的通气策略是最大限度地减少其有害因素（例如，压力、应变和过度扩张；肺不张、驱动压力、机械功率；血流动力学损害等）的策略。“个性化”需要测量和分析每个患者在整个病程中的每个潜在损害因素。

总之，ESICM 指南强烈强调临床试验和生理研究在推进机械通气实践中的重要性。我们学科面临的任务是复杂的，进一步需要对这些双重方法进行合理的整合。未来似乎需要我们反思我们基本实践，就像“面向未来”这句格言一样。

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