JOC | 太极拳与力量训练预防老年女性绝经期癌症幸存者化疗后跌倒：一项随机临床研究

2023-08-16 09:58 三度医学

在广泛的绝经后癌症生存者样本中，尽管有证据表明训练具有准确性，但我们发现，与拉伸控制相比，力量或基于平衡的训练并未减少化疗后的跌倒和跌倒相关损伤。

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对于老年癌症幸存者，尤其是女性而言，跌倒是一个严重的问题，可能导致骨折和其他危及生命的损伤，丧失独立性，并增加医疗费用。化疗可加速衰老和虚弱(即肌肉减少、虚弱、行动迟缓、疲劳和不活动)的发生，并且与较高的跌倒风险相关。化疗还会损害中枢和周围神经系统的完整性，导致化疗引起的周围神经病(导致下肢运动和感觉障碍)、影响姿势控制的前庭毒性，以及改变步态的认知功能障碍。鉴于跌倒对个人和医疗系统的发病率和死亡率产生的影响，临床医师需要获得有效的非药物干预措施，以减轻化疗的神经毒性作用，包括预防跌倒。

运动是一种有效的跌倒预防策略，尤其是强调平衡或功能性运动的项目配合抗阻运动。例如，运动已证明可减少30%以上的跌倒，而平衡训练项目(如太极拳)，可减少居住在社区的老年人的跌倒。然而，将运动作为癌症生存者跌倒预防策略的证据仅限于一项统计学功效不足的试验，该试验采用的是综合强化计划，结果表明运动对治疗后的乳腺癌生存者无临床益处，为了填补这一知识缺口并指导临床实践，研究者设计了治疗后功能改善团体运动训练试验，以比较两种不同类型的运动干预措施(太极拳和力量训练)的相对疗效，以减少接受化疗的绝经后老年女性的跌倒。

01研究方法

目标人群：

包括化疗后有跌倒风险的女性癌症生存者。纳入标准包括诊断为除脑或脊髓以外的I-III期癌症，入组前3个月完成化疗，年龄50 ~ 75岁，绝经后状态，体力活动不足(自我报告的中等强度运动时间为60分钟/周)，能够提供知情同意，以及无中等强度运动的禁忌证(NCT01635413)。发表的研究方案得到了机构审查委员会的批准，并从每个参与者获得了书面知情同意。本研究于2013—2018年纳入女性患者，我们通过俄勒冈州癌症登记系统(Oregon State Cancer Registry)发送的邮件以及俄勒冈健康与科学大学(Oregon Health and Science University, OHSU)和社区临床医师的直接转诊招募了患者。工作人员筛选并安排在基线时提供知情同意的符合条件的参与者。

研究设计：

本研究为单盲、平行组、随机对照试验。参与者以1∶1∶1的比例被随机分配到三组之一:(1)太极拳组，(2)力量训练组，(3)拉伸和放松(对照组)。妇女参加分配的、有监督的团体训练(10-15人/组)6个月，并随访6个月。干预措施在OHSU和社区地点进行。每名参与者均收到一个密封的不透明信封，信封中包含由统计学家(N.D.)在完成基线测试(包括调查)后使用MS Excel中的随机数生成器生成的随机分配的序列号，以确保负责数据收集和编码的测量技术人员不知晓分组情况。参与者不被告知他们所在的组代表实验组还是对照组。

干预措施：

每组参加为期6个月，每周2次，每次1小时的监督课程。质量控制程序，以最大限度地减少不同教师的教学差异，已在以前的描述所有参与者均遵循相同的训练集，除非出于安全考虑需要个别调整。每个参与者在开始上课前都获得了医师许可。

太极拳：

干预方案包括一组8种有目的的功能性运动形式，与练习变化和治疗性动作相结合，旨在挑战平衡控制和训练步态模式，包括运动练习，如踝关节摆动、身体重心在支撑基础上的位移、躯干旋转/屈曲、协调的眼手运动和多向步行训练是渐进式的，表格数量加倍，重复次数增加(前3个月约为2-4次/月)，之后表格的复杂性逐渐增加。

力量训练：

该干预方案包括渐进性的下肢力量训练，以改善神经肌肉功能(力量、步态和平衡)。这个训练项目包括1-3组8-10次的练习，重复8-12次，每组之间休息1- 2分钟，加重的背心和台阶提供了阻力，启动强度根据每个参与者的初始能力量身定制。计划的增重幅度为每月增重背心中体重的1% ~ 3%，直至6个月时达到15%的目标，具体取决于耐受性。

拉伸和放松控制：

我们选择了安慰剂运动组而非非运动对照组，因为运动被推荐为所有癌症生存者的常规治疗26试验方案包括从坐姿或卧位进行全身拉伸，以尽量减少可能增加肌肉力量或姿势控制的负重力量27每次训练的最后10-15分钟专注于渐进性神经肌肉放松练习。

6个月随访：

为了评估督导式培训的可持续性，研究者在参与者正式培训停止后对其进行了6个月的随访。在此期间，研究者鼓励参与者保持体力活动，并给患者一份书面的锻炼计划副本，但不使用锻炼设备。参与者在12个月随访时报告他们的持续运动频率。

统计学方法

统计学功效分析是基于之前研究中发现的跌倒发生率的预期降低，以及对过度分散的计数数据进行模型的负二项回归计划的样本量为456名参与者(每组152名)，占流失人数的25%。负二项回归模型测试了在干预、随访和整个研究期间(0-12个月)，太极拳相对于对照组和力量训练在降低跌倒发生率方面的有效性。年龄、癌症类型(乳腺癌或其他)和距完成化疗的时间是协变量。考虑到参与者研究(暴露)时间的差异，随访月被作为偏移量纳入模型。效应估计值报告为发病率比和95%Cls。通过与干预组的交互作用来检验随访期间定期运动与不经常运动(≥1 v<1次/周)的调节效应。由于对跌倒缺乏显著干预效应，因此未进行计划的中介分析。事后分析使用基线跌倒史(即前6个月的跌倒)作为参考，检验各研究组跌倒发生率的变化。计算跌倒发生密度(跌倒次数/观察到的人数/月)，缩放以反映每100人/月的跌倒次数，以估计每组的跌倒率,发病率密度比(IDRs)，将每组内每个测量间隔的跌倒与基线跌倒史进行比较。对跌倒相关损伤进行重复分析，研究者根据上文讨论的暴露时间进行了校正，从而处理了因失访导致的跌倒数据缺失。研究者使用分段线性混合效应(包括固定和随机效应)建模方法比较了干预组的次要结局(力量、平衡和灵活性)变化，断点在6个月，以便同时估计干预期间和随访期间的变化。模型包括时间变量的随机截距和随机斜率，并允许使用所有可用的数据。所有分析均在R中完成，并作为双侧检验的意向性治疗(ITT)和α=0.05进行。负二项回归模型(估计的离散参数估计值)使用来自基本统计包r的glm函数进行估计。混合效应模型使用来自nlme包的lme函数。所有模型的R语法和入射密度的计算见数据补充。

02研究结果

研究样本：

招募1463名女性表示有兴趣参与研究，其中462人有资格参与试验，占31%。大多数女性(平均年龄:62.1±6.3年)是I或II期疾病(67%)、乳腺癌(71%),过去5年,化疗完成,随机分配到训练的开始,15位女性没有收到干预(后期筛选失败(n= 7)或无法使类倍(n=8); 因此，他们没有被纳入ITT分析。两组的基线人口统计学变量无差异。在干预期间，30名女性退出研究，另外3名女性在随访期间退出，因此保留率为93%。

依从性和耐受性：

各组对监督训练的依从性无差异(太极拳71.5%±22.0%;力量训练73.3%±20.9%;对照组73.8%±20.8%)。在随访期间，报告继续每周参加太极拳、力量训练或拉伸超过1次的女性百分比分别为18%、67%和70%，太极拳组和拉伸组的妇女耐受规定的项目，而力量组中4%的妇女需要调整以提高耐力。力量组的最终平均马甲重量为体重的9%±3%，达到目标强度的60%。与运动训练相关或可能相关的不良事件11例(轻度6例，中度5例，重度0例)，不相关的不良事件5例。研究相关的不良事件包括已有的膝关节或背部疼痛的疼痛相关加重，或者新发的疼痛。大部分不良事件来自力量训练组（n=9）,这导致太极拳组中有1人修改并退出。

跌倒和跌倒相关损伤:

在纳入试验前的6个月内，21%的样本报告了至少1次跌倒，12%报告了至少1次跌倒损伤。在6个月干预期间，26%报告了至少1次跌倒，9%报告了至少1次跌倒相关损伤。同样，在6个月随访期间，27%发生了至少1次跌倒，9%报告了至少1次跌倒相关损伤。最常见的损伤为瘀伤、擦伤和扭伤。在力量组和对照组中，总跌倒率在干预的最初一半期间上升，但在有监督的训练结束时降至基线以下，并在随访期间保持较低水平。尽管基线时太极拳组的跌倒率较高，但在干预期间，太极拳组的跌倒率稳步下降，在随访期间略有增加。

在预设的负二项分析中，在任何研究期间，与太极拳组和拉伸组相比，太极拳组和拉伸组在跌倒发生率或跌倒相关损伤方面均无统计学显著差异。在随访期间，继续参与研究运动项目并未降低跌倒或跌倒相关损伤的发生率。

在使用IDRs进行的事后分析中，每个研究组在不同时间间隔内的跌倒或跌倒发生率没有显著差异。然而，与基线率相比，太极拳的跌倒相关损伤发生率显著降低，从基线时的4.3次跌倒/ 100人-月(95% CI, 2.9 ~ 5.6)下降到训练结束时的2.4次跌倒/ 100人-月(95% CI, 1.2 ~ 3.5)。跌倒相关损伤的减少在随访期间并未持续。在力量组和对照组中，在任何时期均未观察到跌倒相关损伤有差异。

力量，平衡和灵活性：

在干预期间，力量训练显著增加了腿部最大力量(+14.3 kg [95% CI, 11.4 ~ 17.1];P 5=0.002)与拉伸(+7.5 kg [95% CI, 4.6 ~ 10.4];太极拳显著改善了LOS姿势控制(+2.42% [95% CI, 1.36 ~ 3.48])，与对照组(+0.35% [95% CI， -0.69 ~ 1.38];p=0 .007)，但SOT评分差异无统计学意义。拉伸改善了对照组的下体柔韧性(+4.14 cm [95% CI, 3.00 ~ 5.28])，显著大于太极拳组(+2.03 cm [95% CI, 0.86 ~ 3.20];P =0.012)，但与力量无关(+3.03 cm [95% CI, 1.89 ~ 4.17];p=0.176)。

使用safe量表，力量组报告在干预期间参与更多的活动，与对照组报告的减少有显著差异(p=0.043)。

03研究结论

在广泛的绝经后癌症生存者样本中，尽管有证据表明训练具有准确性，但我们发现，与拉伸控制相比，力量或基于平衡的训练并未减少化疗后的跌倒和跌倒相关损伤。然而，有一些有前景的数据表明，有跌倒史的高危患者可能从化疗结束后定期进行基于平衡的运动方案中获益，以降低治疗相关跌倒的损伤风险。

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