出血性疾病危急值专家共识(2023 版)

摘 要

出血性疾病是各种原因导致的以止血或凝血机制异常为特征的临床常见疾病，严重威 胁患者的生命安全。快速准确地诊断和及时适当的治疗措施对改善出血性疾病患者临床预后至关重 要。本共识拟从实验室检测、放射影像及超声检查角度全面评估出血性疾病患者的临床危急状态，并 通过整理文献、广泛征求和整合专家意见，制订出血性疾病临床危急值专家共识，为出血性疾病患者 的临床救治提供参考。

出血性疾病是一类由先天性或获得性原因导致的以止血或凝血机制异常为特征的临床常见疾病，按其病因可分为先天性出血性疾病和获得性出

血性疾病两类。出血性疾病严重威胁患者的生命安全，常导致严重临床后果，快速准确地诊断以及及时适当的治疗措施对改善患者临床预后至关重要。 

“危急值”是指当出现这种检查结果时提示患者处于临床危急状态，随时可能面临着生命危险， 需要迅速有效的干预措施以挽救患者生命[1]。目前，对于出血性疾病患者临床危急值的制订和管理缺乏统一的临床标准，从而给出血性疾病患者临床救治工作带来了挑战。因此，本共识拟通过整理相关文献形成高质量的临床证据，同时广泛征求和整合专家意见，根据牛津循证医学中心的标准，将证据水平分为 5 级，即I级、II级、III级、IV级和V级，推荐意见分为 A 级、B 级、C 级、D 级，制订出血性疾病临床危急值专家共识，为出血性疾病患者的临床救治提供参考。

一、出血性疾病实验室检查危急值

出血性疾病病因较多，包括血管因素、血小板、凝血以及纤维蛋白溶解异常等原因，实验室检查对出血性疾病临床诊治及病情评估有重要作用。出血性疾病相关的检验项目较多，仅有部分检验项目需要设立危急值，由于部分检验项目缺少足够的循证医学证据支持，本共识主要关注出血性疾病最常见的可达成共识的实验室检查项目。本共识也将随着相关研究的进展和积累，在条件成熟的情况下对出血性疾病实验室检查项目危急值进行更新和补充。

(一)血常规检查 

推荐意见 1: 血常规中血红蛋白及血小板应纳入出血性疾病危急值管理，患者血红蛋白水平<50 g/L 或血小板<50×109/L 时，其严重临床不良预后的风险显著增高(证据等级 I b，A 级推荐) 。

(二)凝血功能检查 

推荐意见 2: 纤维蛋白原<1g/L 或 PT 和 APTT>1.5倍正常值上限提示止血失败及微血管出血，PT>30 s，APTT>70 s，INR≥3.5，纤维蛋白原<1 g/L 对出血性疾病患者的安全管理有一定的临床价值(证据等级 II b，B 级推荐)。

(三)其他相关检查 

推荐意见 3: D‐二聚体>500 μg/L 作为血栓与出血的预警危急值(证据等级Ia，A 级推荐)，D‐二聚体水平显著升高与大出血风险相关，需进行动态监测(证据等级 III b，C 级推荐)。

推荐意见 4: 将血清乳酸检测作为创伤出血性患者一项常规测试，以评估和监测出血和休克的程度，乳酸>2 mmol/L 纳入创伤出血性患者危急值管理，对改善患者预后有重要价值(证据等级 I b，B 级推荐)。

二、出血性疾病影像学危急值及预警征象

CT，特别是 CTA 是诊断出血性疾病的重要手段，是评估包括创伤性出血在内的各种急性出血的首选检查方法。对于出血性疾病，CT 需要评估的内容包括:有无出血、出血部位、出血量、有无活动性出血。同时，CT 还需对出血可能的原因进行甄别，为治疗方案的制订提供重要依据[27，34]。人工智能技术的发展为自动检出出血性疾病和出血量评估提供了智能化手段，尤其在颅内出血性疾病上已得到很好的应用[35‐38]。多期增强CT或CTA是明确出血原因和诊断活动性出血的重要方法。双能量  

CT 在出血性疾病的诊断和鉴别诊断中扮演着非常重要的角色。其中，虚拟平扫+碘图有助于鉴别急性出血和碘对比剂外溢。碘图和低 KeV 重建帮助[39‐40]更敏感检测活动性出血。

MRI 比 CT 耗时、且更昂贵，在紧急情况下不易 获得，并且在病重的患者中更容易出现运动伪影，[41]应用受限。

便携式超声机自带电源，检查不受场地限制， [42‐44]成像快速、成本低且能够进行实时动态观察 ，因此自 20 世纪 70 年代起即有临床医师使用床旁超声快速整体评估创伤性或非创伤性急症病情[45‐46]，并筛查出血性疾病[47‐48]。目前创伤重点超声评估法(FAST)以及增加了气胸检查的扩大创伤重点超声评估法(E‐FAST)在急诊创伤的伤情评估中正发挥着重要作用[49‐50]。对于急诊出血患者不能及时进行 CT 等检查或情况危急时床旁超声可以作为替代检查。

(一)胸腹部出血(创伤性和非创伤性) 

推荐意见 5: 超声引导下诊断性穿刺如从胸腹腔抽出不凝血液应纳入危急值管理目标(证据等级I a，A 级推荐)。影像学发现活动性出血或出血量增加应纳入危急值管理目标(证据等级 II c，A 级推荐)。实质性脏器损伤 AAST III 级及以上和扁平下腔静脉征象应纳入危急值管理目标(证据等级IIc，B 级推荐)。

(二)颅内出血(创伤性和非创伤性) 

推荐意见 6: 幕上出血量>30 ml 或颞部出血量>20 ml 或幕下出血量>10 ml 或出现脑疝/中线结构移位>10 mm，以及广泛蛛网膜下腔出血(脑室铸形)为颅内出血危急值征象(证据等级 II c，A 级推荐)。

血肿体积增加 > 33% 或 ≥6 ml 及首次预测血肿扩大相关征象(混合征、黑洞征、漩涡征、岛征、CTA 斑点征)应纳入危急值监测(证据等级 II a ，B 级推荐)。

(三)主动脉破裂出血

推荐意见 7: 急性主动脉综合征应纳入危急值管理目标(证据等级 I a，A 级推荐) 。PAU 初始溃疡宽度>20 mm、溃疡深度>10 mm、主动脉壁间血肿厚度超过>11 mm、主动脉瘤先兆破裂、主动脉瘘、感染性动脉瘤征象应纳入危急值管理目标(证据等级IIa，B 级推荐)。腹主动脉直径≥5.5 cm 及扩张率>1 cm/年应纳入危急值监测(证据等级IIa，C级推荐)。动脉瘤瘤体短期增大，内膜撕裂范围扩大，心包积液及心腔塌陷和心室充盈模式变异，室壁活动度异常应纳入危急值管理目标(证据等级II a，B 级推荐)。

(四)严重骨盆损伤出血 

推荐意见 8: 活动性出血，骨盆血肿≥500 cm3 应纳入危急值管理目标(证据等级 II c，A 级推荐); 不稳定型骨盆骨折，动脉血管直接损伤征象以及间接征象(血管周围血肿)应纳入危急值管理目标(证据等级 II a，B 级推荐)。

出血性疾病是一类止血或凝血机制异常疾病的统称，出血性疾病种类繁多，发病机制各异，因此很难制订出适用于所有出血性疾病各复杂临床情况的危急值，建议根据不同病因及发病机制，结合不同疾病的具体病情，设定不同层次的危急值。此外，出血性疾病相关的检查项目较多，大部分检查 

项目缺少足够的循证医学证据支持，建议随着相关研究的进展和积累，在条件成熟的情况下对出血性疾病危急值进行更新和补充。出血性疾病严重威胁患者的生命安全，特别是处于临床危急状态的患者，本共识受到临床证据及参考文献支持的局限性，仅提供参考。医疗机构需对出血性疾病的危急值进行追踪评估并与临床定期沟通，必要时调整危急值，并将危急值管理文件化、制度化[96]。

来源：中华内科杂志 2023 年 8 月第 62 卷第 8 期

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