【胸科晨课】第三讲： 李琼珍教授《老年患者的胸科麻醉》

《胸科晨课》致辞

尊敬的各位同仁、各位朋友：

大家早上好！欢迎大家参加胸科麻醉晨课新系列。在此，我作为这个系列的发起者，非常荣幸地向大家介绍这个新系列的课程。

自2019年11月4日开始，我们上海市胸科医院麻醉科便开展了周一晨课活动，从最早的读Peter Slinger教授的《胸外科麻醉原理与实践》原版英文书开始，到《卡普兰心脏手术麻醉学》，再到最新一轮的《Cohen胸科麻醉学》，全科同事一路坚持，累计完成了70余次早课的课程。

这个课程不仅让本院年轻医生、研究生、心胸麻醉专科培训医师以及进修医生得到收获、系统性地了解心胸麻醉，还以教学相长的方式令科室的同事在师资培养上有收获，自己阅读归纳能力得到提升，PPT制作水平和演讲水平得到了提升。同时，我们也通过在科室微信号推广，普及心胸麻醉知识，得到广大麻醉同行、基层医院医生的关注、甚至是患者和家属的关注。

最后，我希望大家在这个新系列的胸科麻醉晨课中都能有所收获，不仅能够提升自己的专业知识，还能够在教学相长的过程中，提高自己的教学能力和演讲水平。让我们共同努力，为心胸麻醉事业的发展做出更大的贡献！

谢谢大家！祝大家学习愉快！

吴镜湘

上海市胸科医院麻醉科

2023 教授简介  

吴镜湘教授  

医学博士，博士生导师，主任医师

◆上海交通大学医学院胸科医院麻醉科主任/支部书记/心胸麻醉专培基地主任

◆兼任：中国心胸麻醉学会胸科麻醉分会副主任委员，中国中西医结合学会麻醉专业委会常务委员，中华医学会麻醉学分会教育与人才培养学组委员，中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专科委员会委员，上海市医学会麻醉科专业委员会委员（心胸学组副组长），上海市麻醉质控中心委员，评审专家 

◆上海市健康科普专家，国际麻醉与预后研究联盟成员；从事心胸麻醉20余年，在心胸麻醉与镇痛、快速康复、肺移植、癌症痛治疗等领域形成特色。主持国家自然科学基金2项，市级课题5项 

◆发表SCI论文38篇，主编专著2部，授权专利4项，获得第四届上海市健康传播设计大赛（音像奖）一等奖；2021年度上海市科普教育创新奖三等奖；2019年上海市人社局“脱贫攻坚”个人记功；2016年度上海市优秀共产党员。

《胸科晨课》第三讲

晨课信息  

题目：《老年患者的胸科麻醉》

讲者：李琼珍教授

主办单位：上海市胸科医院 麻醉科

随着外科、麻醉和围术期管理水平的提高，老年患者接受胸科手术的情况更加普遍，如肺部肿瘤、食管肿瘤手术等。自上海市胸科医院麻醉科建立电子信息数据库以来，自2006年1月至今，大于65岁以上的老年人比例可高达38%，而超高龄老年人的绝对数字和比例也在提高；老年患者由于衰老、术前合并症、认知功能减退、衰弱等多方面问题，围术期发生不良事件的风险显著增加。加强术前评估与优化、对术中重要脏器精细化管理成为胸科麻醉的重点和热点。李琼珍医师在这一章节针对老年患者的胸科麻醉进行了详细阐述，旨在提高老年胸科手术患者的围麻醉期管理。

重点汇总   

◆年龄增长是术后谵妄风险因素之一。谵妄与住院时间延长、出院后再入院发生率和6个月内死亡率增加相关。

◆新兴微创外科手术——VATS（电视辅助胸腔镜手术）

1. 研究表明，相较于接受开胸手术的患者，进行VATS的患者术后肺功能更好（以肺活量和第一秒用力呼气量为检测标准）。

2.对老年人来说，胸腔镜或开胸术后肺功能的改善格外重要。

3.胸腔镜手术的患者术后总体的并发症发生率低、肺部并发症低并且住院时间短。

4.微创治疗可以提高高危老年人群的耐受性。

◆术前评估：

1.体格检查、心血管评估和呼吸量测定。

2.已知肺实质的改变与衰老和阻塞性生理倾向有关，测量肺一氧化碳弥散量很重要。

3.VO2最大值<15ml/kg/min是预后的负预测因子（如不能进行心肺运动实验，替代方法：爬楼梯、往返步行和六分钟步行测试）如果患者不能爬完一层楼梯或不能往返走25次，通常他们的最大耗氧量<10ml/kg/min。

4.长期服用β受体阻断药、他汀类药物可降低术后心脑血管并发症，可服用至术日晨。

5.术前未用β受体阻断药，临时加用不能获益，反而可增加围术期难治性低血压的风险。

6.ACEI或ARB多为长效缓释剂，宜在术前12~24h停用，以避免与麻醉药发生协同作用引发严重低血压。

7.对于术前应用利尿药的患者，注意其水电解质的平衡。

8.冠心病患者如正服用氯吡格雷，择期手术应在停药后5~7天后进行。

9.如果服用阿司匹林（除气管镜、颅内、眼内、前列腺手术必须5~7天），其他手术可不停用。

10.对于短期内需行限期手术的可疑冠心病患者，除非主干病变或有明显的冠心病症状，一般不主张在非心脏手术前行PCI。

11.即使必须行PCl，也只能放置金属裸支架，旦在氯吡格雷、阿司匹林(“双抗”）治疗5周，停用氯吡格雷1周，即PCI  42天后才能行非心脏手术。

12.脑卒中后的患者：脑出血、脑梗死3个月内不考虑择期手术。

13.颈动脉狭窄超过75%且有症状的患者，应慎重考虑手术或介入治疗。

14.术前呼吸功能减退的患者，术前血气分析不仅利于术前评估更是术后呼吸管理的重要参考。

15.戒烟8周才能降低术后肺部并发症，但戒烟48h即可降低血中碳氧血红蛋白浓度，有利于心脏氧供；同时恢复气管的纤毛活动，促进排痰。

16.对于严重肺功能下降的患者，建议戒烟8周、积极呼吸锻炼、改善肺功能后再行手术。

◆麻醉医生需关注下列药物在老年人中可能产生的不良反应：

1.抗胆碱能药潜存内稳态受损、术后认知功能下降、谵妄的风险。

2.镇静、抗精神病药物增加发生跌倒、记忆紊乱、混淆和嗜睡的风险，运动不协调、 肌张力失调、体位性低血压、Q-T间期延长、尿潴留等。

3.NSAIDs类不良反应在老年人中的发生率至少是年轻人的2倍。

◆麻醉诱导注意事项：

1.诱导宜慢，量少：丙泊酚与阿片类合用在老年人降压作用明显；在麻醉诱导前先补充液体；诱导中依据患者的心功能状况，采用加快补液或在补液的基础上用小剂量正性肌力药物。

2.气道处理困难（牙齿松动，义齿，关节障碍易致插管困难）

3.颈椎病患者，颈部不宜过伸，防止基底动脉，颈动脉受压

4.减轻插管时心血管反应

5.老年人骨质疏松，使用体位垫避免受压

◆麻醉维持：

1.麻醉不宜太深，充分镇痛，避免术中知晓。

2.加强呼吸循环管理(对缺氧耐受性极差，应避免缺氧和二氧化碳蓄积）。

3.对容量不足和过度耐受性较差，对容量已补足而循环仍不稳定者，可使用小剂量正性肌力药物。

◆麻醉苏醒期管理：

1.麻醉恢复期间重点在于维持呼吸循环稳定：预防高血压、脑出血、心肌缺血、心肌梗死的并发症和拔管后的呼吸抑制、呼吸道梗阻。

2.良好的术后镇痛是预防术后呼吸系统、循环系统并发症的基础：个体化、全程、多模式镇痛有助于发挥最大的镇痛效果；减少并发症并降低开胸后慢性疼痛的发生。

3.术后恶心、呕吐是尚未彻底解决的问题，老年患者要防止误吸的发生。

◆总结：

1.随着年龄增长的器官功能老化、储备功能下降、药物敏感性增加。

2.老年手术和麻醉风险巨大。

3.医护需要对老年患者精心呵护。

4.医学的发展使得更多的老年患者获得更高年龄的生存。

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