【骨麻征途】超声引导屈肌腱鞘阻滞的可视化标志——“马蹄征”

翻译：黄政康；审校点评：陈成雯 

海军军医大学附属上海长征医院

提到手指镇痛时，大家很容易想到指神经阻滞。其实手指感觉阻滞亦可选用屈肌腱鞘阻滞，该技术用药少副作用小，安全性可能优于指神经阻滞。由于屈肌腱鞘位置表浅，穿刺操作简单，一直以来大多采用盲法实施，因此可靠的可视化标志尚未确立。今天，我们一起学习Reg Anesth Pain Med上的一篇技术简报，看看Antonio Fioccola团队有何新发现。

背景

查阅文献可知，手指的感觉阻滞常用方法有3种。其一是背侧入路指神经阻滞，其缺点是需要多点注射，理论上亦存在损伤神经、血管的风险，甚至可能导致骨筋膜室综合症。其二是掌侧入路指神经阻滞，优点是仅需注射一次，缺点即手指背侧的阻滞效果常常较差。第三种是屈肌腱鞘阻滞，其优势在于单点注射，且可完善阻滞指神经掌背侧分支。目前，该技术常根据体表标志（触摸肌腱）实施阻滞。由于盲法穿刺无法确保局麻药被正确注射至腱鞘内，作者们计划借助超声引导技术，提供一种能明确指示局麻药成功注入的可视化影像标志。

方法

选取一名行择期环指截骨内固定术的成年患者，实施超声引导下屈肌腱鞘阻滞。应患者要求，阻滞前使用异丙酚（2.5mg/kg）和芬太尼（1 μg/kg）进行诱导，置入声门上气道装置进行通气，并用1.0个MAC的七氟烷维持麻醉。超声定位与阻滞：诱导完成后，患者取仰卧位，手臂外展45°，常规消毒铺单。将无菌化的线性曲柄探头（5~9MHz）横置于环指近端（图1）。此时可清楚分辨图像中心的目标肌腱，及其两侧相邻的肌腱。于探头中点外缘0.5cm处，使用专用穿刺针（25G×50mm），采用平面外技术进针，与手掌夹角约70°（图1，黄色虚线），持续调整进针方向使针尖显像清晰。刺入腱鞘回抽无血后，轻柔地注射5mg/ml左旋布比卡因1.5 ml。此时可见一个明显的马蹄形液体回声区（图2，马蹄征）。  

图1 探头放置位置及建议的进针方向（黄色虚线）。

图2 超声引导下屈肌腱鞘阻滞后的环指屈肌腱（红色标记）。局麻药包裹鞘内肌腱，呈马蹄形（黄色标记）。

结果

该次阻滞在未使用阿片药物的情况下，成功为患者提供了术中及术后的有效镇痛。患者在PACU及病房中的数字疼痛评分均为0/10，并于术后5小时30分钟后顺利出院，期间未见任何并发症。超声引导过程中，注射局麻药完毕后即刻获得符合预期的典型超声图案。  

讨论

该研究表明，使用曲柄探头（或普通线阵探头）可以完成超声引导下屈肌腱鞘阻滞。局麻药注射在屈肌腱鞘下会呈现出独特形状（马蹄征）。该病例中，单凭一次阻滞便可满足手术麻醉及术后镇痛的需求，故术后直至出院均未使用阿片药物。此前有两项尸体研究均采用平面内入路，该入路会导致穿刺针刺入伤指近端，穿刺过程可能造成患者不适。而采用平面外入路时，穿刺针及探头距伤指更远，有利于阻滞实施。作者们认为需要进一步研究（队列研究、随机对照试验）来确认该技术的价值，并就易用性、有效性以及副作用等方面与其它基于体表标记实施的阻滞技术进行比较。此外，超声在掌侧的应用可能存在一些禁忌症，例如近端指骨骨折、手掌外伤或穿刺点并发感染。其次，阻滞是在全麻诱导后施行的（应患者要求），因此无法确定阻滞过程是否产生痛感。最后，该阻滞可能会导致例如感染、肌腱和或神经损伤、骨筋膜室综合征等并发症。然而临床实践中，该阻滞被广泛认为是安全的，几乎不会发生并发症。  

结论

超声引导屈肌腱鞘阻滞实现了局麻药注射过程的可视化。当出现“马蹄征”时可以确认阻滞成功。由前人的解剖学研究可知：屈肌腱鞘阻滞可使局麻药扩散至指神经掌背侧分支，能够较背侧入路指神经阻滞及掌侧入路指神经阻滞提供更广的镇痛范围。未来仍需进一步研究，以了解将“马蹄征”作为超声引导标志是否更安全、且镇痛效果更佳。      

骨麻征途点评

本文介绍了一种方便可行的超声引导屈肌腱鞘阻滞方法，相较于我们所熟悉的指神经阻滞，其阻滞成功的标志更加明确，而且阻滞效果更好，值得我们在临床工作中进行尝试。此外，我更想通过这篇文章和各位同道们探讨这样一个问题。很大一部分手外科手术，在我看来本可以在局部麻醉下完成的，而越来越多的外科医生大都希望我们能够进行臂丛神经阻滞，目的是方便术中联合使用止血带，从而保持术野的无血状态。而这无疑大大增加了病人的住院时间和医疗费用，占用了本就十分紧张的麻醉医生和手术室的资源。查阅文献，我们发现近几年完全清醒无止血带局麻技术（w ide awake local anesthesia no tourniquet ,  WALANT ）在手外科中发展迅速，甚至被认为是“手部手术的革命性改进”。该技术通过在局部麻醉药物中加入一定比例的肾上腺素即可实现不用止血带的目的。如果能够将类似本文提到的超声可视化局部麻醉技术和W ALANT 技术相结合，既能得到良好的镇痛效果，又能在无需止血带的情况下实现术野无血，可以推想其在临床工作中的应用价值。

编译：黄政康
审校点评：陈成雯
参考文献：
Fioccola Antonio,Skerritt Conor John,Ultrasound-guided flexor sheath block as a valid alternative to blind techniques for finger pain treatment: the horseshoe sign.[J] .Reg Anesth Pain Med, 2023, 48: 375-377.

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