【醉仁心胸】肺和胸膜手术后慢性疼痛的危险因素分析-系统综述和荟萃分析

编译：林芝   ；审校：郑莉、吕欣  

同济大学附属肺科医院麻醉科

引言  

术后慢性疼痛是胸部手术的常见并发症，其发生与多种因素有关。系统综述与meta分析可通过搜索电子数据库确定和总结肺部与胸膜手术后慢性疼痛的所有预后因素的证据。该研究对数据库中回顾性、前瞻性观察性研究和随机对照试验进行了搜索及数据收集，聚焦于肺部或胸膜手术，报告了术后慢性疼痛的预后因素，其研究结果对术前临床决策、改善患者术后慢性疼痛具有一定临床意义。该文章由P.R.D.Clephas等人于2023年4月在Anaesthesia 上发表。

总结  

背景：术后慢性疼痛是胸部手术常见并发症，往往导致患者生活质量降低、医疗资源利用增加、直接和间接成本的大幅增加以及长期使用阿片类药物。

目的：该篇系统综述与meta分析的目的在于确定和总结肺部及胸膜手术后慢性疼痛的所有预后因素的证据。

方法：该研究在电子数据库中搜索了包括回顾性、前瞻性观察性研究以及随机对照试验，其中包括进行肺部或胸膜手术的患者，并报告了术后慢性疼痛的预后因素。共纳入了56项研究，得出45个确定的预后因素，并对其中16个因素进行了meta分析。该研究使用试验序贯分析来调整统计分析的第一类和第二类错误，并确认这些预后因素具有足够的检验力。

结果：增加术后慢性疼痛风险的预后因素包括：术后疼痛强度较高（第1天，0-10评分），均数差异（95%CI）为1.29（0.62-1.95），p < 0.001；术前疼痛，比值比（95%CI）为2.86（1.94-4.21），p < 0.001；手术持续时间较长（以分钟为单位），均数差异（95%CI）为12.07（4.99-19.16），p < 0.001。降低术后慢性疼痛风险的预后因素包括：肋间神经阻滞，比值比（95%CI）为0.76（0.61-0.95），p = 0.018；视频辅助胸腔镜手术，0.54（0.43-0.66），p < 0.001。与其他研究不同的是，该研究发现年龄对术后慢性疼痛没有显著影响，性别方面也没有足够的证据得出结论。meta回归分析未发现任何研究变量对术后慢性疼痛的预后因素产生显著影响。根据推荐评估、开发和评估准则的分级，术前疼痛和视频辅助胸腔镜手术的证据可靠性高，肋间神经阻滞和手术持续时间的证据可靠性适中，术后疼痛强度的证据可靠性较低。因此，该研究确定了一些可采取的措施以试图降低肺部术后慢性疼痛的风险。

介绍  

肺和胸膜手术是最常见的胸科手术，与术后慢性疼痛（定义为与手术相关的疼痛，且持续至少3个月）的发生有关。胸部手术后的慢性疼痛通常在非常剧烈的急性术后疼痛之后出现，并逐渐演变成慢性疼痛，通常持续几个月甚至数年。这种疼痛通常具有神经病理性成分，并可表现为身体其他部位的牵涉性疼痛。

据报道，胸外科手术后3个月和6个月慢性疼痛的发生率在分别为57%和47%，是所有类型手术中发生率最高的，与整体生活质量降低、医疗保健利用增加、缺勤增加、工作效果下降以及巨大的社会成本相关。肺癌和胸膜手术经常用于治疗各种类型的癌症，对于癌症幸存者来说，由于现代癌症治疗使患者的预期寿命延长，因此术后慢性疼痛对癌症幸存者来说尤为沉重。此外，术后慢性疼痛和胸部手术通常需要长期使用阿片类药物，从而导致滥用、误用和成瘾。

预后因素可以通过改善个体风险预测来帮助临床决策。此外，可改变的预后因素也有助于制定预防措施和新的治疗策略的目标。每年都会有许多关于主要预后因素的研究发表，这些研究方法各异，结果也不一致，因此系统综述和meta分析对总结证据非常有用。

关于术后慢性疼痛的预后因素已经在胸部手术、视频辅助胸腔镜手术以及心脏手术中进行了评估。然而，由于胸部手术包含多种不同类型的手术，因此发生术后慢性疼痛的机制很可能因不同类型的胸科手术而异。迄今为止，对肺或胸膜手术后慢性疼痛的预后因素进行过专门的系统综述和meta分析尚未进行。

该系统综述和meta分析的目的是确定所有报道肺部和胸膜手术后慢性术后疼痛预后因素的研究，并总结每个已确定预后因素的证据。此外，该研究还使用试验序贯分析来解决由于重复显著性检验而产生的多重性，并确定是否已经获得了足够的证据支持这些已确定的预后因素。

方法  

该篇系统评价和meta分析的报告遵循系统评价和meta分析清单的首选报告项目。在设计中使用了预后研究策略组预后因素研究的系统评价和meta分析指南，研究方法在发表的方案中有详细描述。

符合以下条件的研究被纳入：报道与手术相关的疼痛的任何预后因素；在任何医疗环境中进行；包括年龄在18岁及以上，并接受任何类型的肺部或胸膜手术的人群；有至少3个月的随访期。考虑到干预措施也可能是预后因素，纳入了回顾性和前瞻性观察性研究以及随机对照试验。会议论文、病例报告、病例系列和文献研究被排除在外，因为这些研究很少有或没有原始数据。该研究的目的是评估以下预后因素：术前疼痛；术后疼痛;疼痛灾变评分；年龄；性；体重指数；糖尿病；运动耐量；恶性疾病；化疗；放射治疗；手术持续时间；麻醉技术和手术技术。如果至少三项研究报告了其他预后因素则予以考虑。

该研究从Medline、Scopus、Web of Science、Embase、Cochrane、CINAHL和Google Scholar等数据库的成立时间至2022年6月27日进行了搜索。检索还通过参考文献搜索相关（文献）研究进行了补充。系统性搜索由经验丰富的信息科学家根据每个数据库构建和调整（详见在线支持信息附录S1）。没有对语言、研究状态或出版时间设置限制。两个独立的评审小组(PC单独，PS和CG一起)根据标题和摘要阶段以及全文阶段的资格标准对文章进行筛选。分歧通过协商一致会议或与第四审稿人协商解决(MH)。

数据存储在研究特征表和预后因素表中。对于研究特征表，提取了以下内容：第一作者；年份；研究类型；国家；研究期间；纳入和排除标准；完成研究的患者数量；慢性术后疼痛定义；慢性术后疼痛病例数量；慢性术后疼痛评估与手术之间的时间；年龄；女性数量；胸腔镜手术数量；恶性疾病数量；局部麻醉数量；局部麻醉类型；以及潜在的预后因素。对于预后因素表，提取了以下内容：第一作者；年份；预后因素详细信息；慢性术后疼痛定义；慢性术后疼痛病例数量（暴露组和未暴露组）；每组的估计值；未经调整的效果测量指标；经过调整的效果测量指标；以及进行了调整的协变量。

同样的两个独立的评审团队使用预后研究工具评估了每个纳入研究的质量。通过共识会议解决了存在的差异。对连续和分类的预后因素，考虑了比值比（OR）、风险比（RR）和危险比作为效果测量指标，只有连续预后因素考虑了均值差异。调整和未调整的效果测量指标以及各种类型的效果测量指标分别报告。当未直接报告平均（标准差）值时，将从中位数（IQR）计算出来。当没有直接报告效果测量指标时，针对连续预后因素计算平均差异，针对分类预后因素计算OR值。

该研究对至少5项研究报告的预后因素进行了meta分析，对报告了类似效果测量或可计算出类似效果测量的预后因素进行分析。除了综合效果测量外，还计算了随机试验和观察性研究的单独效果测量。作者团队采用了DerSimonian和Laird估计器的随机效果模型，除了95%置信区间（95%CI）还包括95%的预测区间（95%PI）。通过计算Q和I2统计量来量化异质性的存在。对于其他预后因素，仅描述了研究的影响方向。  

该文章作者在此项研究中进行了敏感性分析，排除了报告神经病理性疼痛或疼痛阈值作为慢性术后疼痛定义的研究。采用亚组分析和meta回归来探索异质性的可能来源。对神经病理疼痛、视频辅助胸部手术（≥50% 的患者）、恶性肿瘤（≥50% 的患者）和区域麻醉（≥50% 的患者）进行了亚组分析。针对至少有10个研究报告相似效果测量的预后因素，进行了单变量meta回归分析，包括随访时间（以月为单位）、性别（女性比例）、视频辅助胸部手术（患者比例）、恶性肿瘤（患者比例）和区域麻醉（患者比例）。

由于该研究在传统的meta分析中发现了大量与结果显著相关的研究和预后因素，该研究团队考虑伪关系的风险，扩展了研究方案中描述的方法，并额外增加了试验序列分析，以排除一类和二类错误可能妨碍结果的可信度的可能性。因此，该研究对总结的预后因素进行了试验序贯分析，以解释一类和二类错误，并确定是否获得了足够的证据。所需的信息大小，定义为在meta分析中检测或拒绝一个先验假设效果所需的样本量，第一类误差为0.05，第二类误差为0.20，效果测量值从传统的meta分析中获得。使用O’Brien-Fleming alpha-spending function构建O 'Brien-Fleming边界和无效边界，并基于模型方差对异质性进行校正。当O 'Brien-Fleming界限被跨越时，就可以假设存在效果的证据。相反，跨越无效边界意味着可以假定没有效果。该文章作者在其他地方详细描述了试验序贯分析的方法。通过检查漏斗图和非对称性的统计检验，对至少10项具有相似效果测量的研究报告的预后因素进行发表偏倚评估。所有计算和分析均使用Metafor R软件包和Copenhagen Trial Unit的试验序贯分析软件进行。

基于偏倚、不精确、不一致、间接性和发表偏倚的风险，推荐评估、发展和评价分级(GRADE)指南用于对每个预后因素的综合效果测量进行可靠性评估。由于所需的信息量可以被认为是一种不精确的度量，该研究没有对未达到所需信息量的预后因素进行证据可靠性的评估。

结果  

系统搜索总共确定了5100条记录。在删除3025个重复项后，在标题和摘要上筛选2075个，剩下210个。另外通过文献检索确定了12条记录，共计222条进行全文筛选。在删除166条记录后，符合资格标准的56条被纳入(图1)。在纳入的56项研究中，28项(50%)为随机对照试验，16项(29%)为前瞻性观察性研究，12项(21%)为回顾性观察性研究。研究共纳入10038例患者，其中4394例(44%)为女性，2943例(29%)为术后慢性疼痛病例。患者平均年龄为60.26岁。完整的研究包含在在线支持信息表S1中；表1对主要研究进行了总结。

在线支持信息表S2中包含了对研究的全面质量评价，图2中包含了摘要。在该项研究中，参与研究的14项研究(25%)存在较高的偏倚风险，12项研究(21%)损耗，无预后测量，6项研究(11%)用于结果测量，18项研究(32%)存在研究混淆，无统计分析和报告。 

该研究共确定了45个影响肺胸膜手术后慢性疼痛的预后因素，可分为13个麻醉相关的预后因素，20个患者相关的预后因素和12个手术相关的预后因素。每个预后因素的提取数据包含在在线支持信息表S3-S8中。该研究对4个麻醉因素、8个患者因素和4个手术相关的预后因素进行了meta分析，表2总结了主要结果，并在在线支持信息表S9-S11中进行了详细说明。对于未汇总meta分析的预后因素，每个预后因素的影响方向在图3中进行了总结，并在在线支持信息表S12 - S14中进行了详细说明。

对麻醉相关预后因素包括硬膜外镇痛、肋间神经阻滞、椎旁镇痛和围术期氯胺酮进行meta分析和试验序贯分析（S1-S8)。肋间神经阻滞可显著降低术后慢性疼痛风险，OR (95%CI)为0.76 (0.61-0.95)，p = 0.018(图4)，而硬膜外镇痛、椎旁镇痛和围手术期氯胺酮对术后慢性疼痛无显著影响。

试验序贯分析显示硬膜外镇痛和椎旁镇痛结果无效，因为z曲线跨越了无效边界(在线支持信息图S5和S7)。对于围手术期氯胺酮，试验序列分析显示meta分析的有效性不足，因为没有跨越O 'Brien-Fleming、无效和所需的信息大小边界(在线支持信息图S8)。对于肋间神经阻滞，试验序列分析显示meta分析有效，因为z曲线跨越了常规和所需的信息大小边界(在线支持信息图S6)。

该文章作者总结了9个与麻醉相关的预后因素及其作用方向。关于围术期加巴喷丁的研究均以降低术后慢性疼痛风险为研究方向，其他麻醉相关预后因素的研究较少或作用方向不一致。

该研究对患者相关预后因素进行meta分析和试验序贯分析，包括年龄；ASA身体状态(3/4 vs.1/2/IV vs. I/II)；体重指数；恶性疾病；术后疼痛强度(第1天0-10分)；术前疼痛；性别(女性vs男性)和吸烟(在线支持信息图S9-S24)。术后疼痛强度增高，平均差异(95%CI) 1.29 (0.62-1.95)，p < 0.001；术前疼痛，OR (95%CI) 2.86 (1.94 ~ 4.21)，p < 0.001；而女性，OR (95%CI) 1.29 (1.04-1.60)， p = 0.019，显著增加了术后慢性疼痛的风险(图5-7)。ASA身体状况、BMI、恶性疾病和吸烟对慢性术后疼痛无显著影响。

试验序贯分析对ASA身体状况分析无效(在线支持信息图S18)，而meta分析对年龄、BMI、恶性疾病、性别和吸烟的分析效力不足(在线支持信息图S17, s19, s20, s23, s24)。对于术后疼痛强度和术前疼痛，试验序贯分析显示meta分析具有有效性(在线支持信息图S21及S22)。

该文章作者共总结了12个与患者相关的预后因素及其作用方向。术前焦虑评分、术前抑郁评分、术前疼痛灾变评分的研究均趋向于增加术后慢性疼痛风险，且数值越高。其他与患者相关的预后因素要么只有很少的研究报道，要么影响方向不一致。

最后，该研究团队对手术相关预后因素进行meta分析和试验序贯分析，包括胸管时间(以天为单位)、肺叶切除术、手术时间(以分钟为单位)和胸腔镜手术(与开胸相比)(在线支持信息图S25 - S32)。术后持续时间越长，平均差异(95%CI)为12.07 (4.99 ~ 19.16)，p < 0.001，显著增加了慢性术后疼痛的风险，并且视频辅助胸外科手术的OR (95%CI)为0.54 (0.43-0.66)，p < 0.001，显著降低了风险(图8-9)。胸管时间和肺叶切除对术后慢性疼痛无显著影响。

对于胸管持续时间和肺叶切除，试验序贯分析显示meta分析的有效性不足(在线支持信息图S29和S30)，对进行手术时间和视频辅助胸外科手术的meta分析具有有效性(在线支持信息图S31和S32)。

总结了8个与手术相关的预后因素及其影响方向。报道胸管数量的研究(2 vs 1)都显示具有增加慢性术后的疼痛风险。其他与手术相关的预后因素要么只有很少的研究报道，要么有不一致的影响。

在敏感性分析中，肋间神经阻滞和性别失去了意义，但结果保持不变。对于其他预后因素，敏感性分析与主要结果一致。敏感性分析的结果汇总在在线支持信息表S12-S14中。

在亚组分析中，性别因素在≥50%的视频辅助胸外科和≥50%的区域麻醉亚组中失去了显著性。其他适应分析方式的亚组分析结果与主要结果一致。对于神经性疼痛，没有进行亚组分析，因为没有足够的研究证明神经性疼痛作为慢性术后疼痛的预后因素。亚组分析结果汇总在在线支持信息表S12-S14中。

meta回归分析如下：随访时间；女性比例；胸腔镜手术占比；恶性疾病比例；四项预后因素中接受区域麻醉的比例：硬膜外镇痛；年龄；性别；还有视频辅助胸外科手术。硬膜外镇痛;年龄;性别;还有电视辅助胸外科手术。以女性比例为协变量的年龄的meta回归分析结果显示，女性每增加一个百分点，平均差异(95%CI)变化为-0.2119(-0.3712至-0.0525)，p = 0.009。其他的meta回归分析，在适用的情况下，没有发现任何对预后因素的效果测量有显著影响的协变量。所有meta回归分析的结果汇总在在线支持信息表S15中。

对年龄、硬膜外镇痛、性别和视频辅助胸外科手术进行潜在发表偏倚评估。S33-S36)。对漏斗图不对称性的测试结果显示，年龄的p值为0.175，硬膜外镇痛的p值为0.567，性别的p值为0.373，视频辅助胸外科手术的p值为0.723，表明不存在发表偏倚。表2总结了证据可靠性性评估的结果。

讨论  

该篇系统综述和meta分析旨在确定所有报告肺或胸膜手术后慢性疼痛预后因素的研究，并总结了每个预后因素的证据。该研究在56项研究中确定了45个预后因素，对其中16个预后因素进行了meta分析。几乎三分之一的研究在“混淆”领域存在高偏倚风险。预后研究工具质量的其他五个领域的高风险率较低。基于传统的meta分析，术前疼痛、术后较高疼痛强度、女性和较长的手术时间与较高的术后慢性疼痛风险相关，肋间神经阻滞和视频辅助胸外科手术与较低的术后慢性疼痛风险相关。而试验序贯分析显示meta分析对肋间神经阻滞、术后疼痛强度、术前疼痛、手术时间和视频辅助胸外科手术方式具有有效性，性别因素则不适用。术前疼痛和视频辅助胸外科手术的证据可靠性高，肋间神经阻滞和手术时间的证据可靠性中等，术后疼痛强度和性别的证据可靠性低。meta回归显示女性比例对年龄的综合效果测量有显著影响。随着女性比例的增加，患有慢性术后疼痛的患者平均年龄更大，而没有术后慢性疼痛的患者平均年龄更小，这可以解释meta分析中年龄的部分异质性。

已经发表的另外两篇系统综述和meta分析与该项研究有一些相似之处。Lim等人汇总了所有类型的胸外科手术，发现以下因素与胸外科术后慢性术后疼痛相关：年龄较小；女性；高血压；术前疼痛；中度至重度急性术后疼痛；手术入路(开胸)；手术类型(胆管切除术、全肺切除术、肺叶切除术加楔形切除术、胸膜切除术)以及伤口并发症。Chen等人汇总了所有类型的视频辅助胸外科手术，发现与此类手术后慢性术后疼痛相关的因素有：女性；年轻的年龄；术后疼痛强度增高；手术时间更长。虽然该项研究发现术前疼痛、术后疼痛强度和手术方式与术后慢性疼痛有关，但年龄因素对结果没有显著影响。对于性别因素，传统的meta分析在该研究中也显示出显著的影响。然而，试验序贯分析报告的有效性不足降低了证据的可靠性。该研究强调了试验序贯分析在meta分析中的作用，因为能够有助于防止错误的结论。与Lim等人和Chen等人的研究不同的是，从目前发表的研究中，该文章作者认为没有足够的证据证明性别因素是肺胸膜手术后慢性疼痛的预后因素。该项发现可能指导未来的研究，该文章作者认为需要进一步的研究来阐明性别因素在肺或胸膜手术后慢性疼痛发展中的作用。高血压、大手术和伤口并发症没有足够的研究报告用来评估是否能够作为预后因素。最后，在该研究中，肋间神经阻滞和手术时间对慢性术后疼痛有显著影响，而Lim等人没有评估这些因素，Chen等人只对手术时间进行了评估。结果的差异可能是因为Lim等人和Chen等人纳入了其他胸外科类型的研究。例如，Lim等人纳入的胸外科研究中，近三分之一是心脏手术，Chen等人也纳入了漏斗胸手术的研究。

在这个方面，该研究与其他研究相比具有几个优势。首先，没有其他的meta分析报道肺或胸膜手术后慢性疼痛的预后因素。胸外科包括多种类型的外科手术，在手术技术上有很大的不同。例如，已经观察到开胸术和胸骨切开术在术后慢性疼痛发生率上的差异。因此，不同类型的胸外科手术可能有多种引起术后慢性疼痛的途径，确定特定类型胸外科手术例如心脏手术的预后因素是有意义的。其次，该研究使用了各种先进的统计方法，包括试验序列分析，考虑到meta分析中一类和二类错误的高发生率，这在证据评估的可靠性方面特别有用。

第三，该研究方法很大程度上得益于预后研究策略组提供的严格指导。第四，与Lim等人的分析相比，该研究分析的是最近的数据，因为他们的数据是到2019年11月为止，与Chen等人相比，该研究分析更完整，因为他们只包括了17项视频辅助胸外科研究。最后，该研究的研究方案在PROSPERO注册和单独发布的研究方案中预先设定。Smith和Carlisle强调了在系统评价和meta分析中发布研究方案对于透明度和最小化选择性报告偏差的作用，这一观点得到了其他作者的支持。

该项研究也有局限性，最值得注意的是每个预后因素的研究之间的异质性。虽然作者团队进行了亚组分析和meta回归来确定异质性的来源，但meta分析中的大部分异质性仍然无法解释。此外，由于异质性的校正，一些预后因素所需的信息大小被夸大了。然而，该研究结果仍然有效且相关，因为该研究团队使用了随机效果模型来校正研究间异质性，而年龄是唯一具有高异质性(> 75%)的预后因素。另一个限制是，由于报告相同效果测量的研究数量有限，因此不可能对所有预后因素进行meta分析。最后，尽管六个质量评估领域中有五个具有较低的高风险偏倚率，但该项研究混淆领域在近三分之一的研究中被评为高风险偏倚。这是通过将研究质量纳入证据可靠性评估来解决的。

总之，该项研究确定了术前疼痛、术后疼痛强度较高和手术时间较长是肺和胸膜手术后慢性疼痛的预后因素。这些发现对术前临床决策、围术期病例会诊和临床方案识别有术后慢性疼痛风险的患者具有附加价值。此外，这些预后因素可能成为干预措施的新目标，以降低发生术后慢性疼痛的风险。这需要在手术前优化术前疼痛；尽可能选择视频辅助胸外科手术；适用时考虑肋间神经阻滞；缩短手术时间；在术后立即实施标准化的多模式镇痛——为此需要基于证据的疼痛管理指南。最近有一份视频胸外科手术术后疼痛管理指南被发布。根据该研究的结果，该文章作者建议为其他类型的肺和胸膜手术制定类似的指南。最后，与其他研究相比，该文章作者认为患者性别的作用还不够明确，需要未来的研究来证实这一可能重要的因素的影响。

述评  

术后慢性疼痛定义为由手术引起、继发于术后急性疼痛且持续时间超过3个月的疼痛。随着手术方式的改良、微创手术、多模式镇痛的广泛应用，术后慢性疼痛的发生在一定程度上得到了改善。研究术后慢性疼痛的预后因素可以通过改善个体风险预测来帮助临床决策，可改变的预后因素有助于制定预防措施和新的治疗策略。目前已发表的关于术后慢性疼痛主要预后因素的研究中，使用的研究方法各异且结果不完全一致。因此，作者团队对肺或胸膜手术后慢性疼痛的预后因素进行过专门的系统综述和meta分析，总结每个已确定预后因素的证据，使用试验序贯分析解决由于重复显著性检验而产生的多重性，有助于防止错误的结论。该研究结果显示，术前疼痛、术后疼痛强度较高和手术时间较长是肺和胸膜手术后发生慢性疼痛的预后因素。该研究结果对预防术后慢性疼痛具有一定临床意义，对这些预后因素进行干预可能对降低发生术后慢性疼痛的风险有效。

该项研究具有一定局限性，由于不同研究之间在预后因素上具有一定异质性，作者团队通过亚组分析和meta回归来确定异质性的来源，但meta分析中的大部分异质性仍然没有得到解释。并且由于报告相同效果测量的研究数量有限，因此对许多预后因素没能进行meta分析，这些问题在未来的研究中需要给予一定关注。  

编译：林芝   审校：郑莉、吕欣  

原始文献

Clephas PRD, Hoeks SE, Singh PM, Guay CS, Trivella M, Klimek M, Heesen M. Prognostic factors for chronic post-surgical pain after lung and pleural surgery: a systematic review with meta-analysis, meta-regression and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2023 Aug;78(8):1005-1019. doi: 10.1111/anae.16009. Epub 2023 Apr 24. PMID: 37094792.  

参考文献

1.Glare P, Aubrey KR, Myles PS. Transition from acute to chronic pain after surgery. Lancet. 2019 Apr 13;393(10180):1537-1546. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30352-6. PMID: 30983589.  

2.Riley RD, Moons KGM, Snell KIE, Ensor J, Hooft L, Altman DG, Hayden J, Collins GS, Debray TPA. A guide to systematic review and meta-analysis of prognostic factor studies. BMJ. 2019 Jan 30;364:k4597. doi: 10.1136/bmj.k4597. PMID: 30700442.  

3.Chen WC, Bai YY, Zhang LH, Liu YB, Liu CY, Liang JW, He HF. Prevalence and Predictors of Chronic Postsurgical Pain After Video-Assisted Thoracoscopic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Ther. 2023 Feb;12(1):117-139. doi: 10.1007/s40122-022-00439-0. Epub 2022 Oct 13. PMID: 36227420; PMCID: PMC9845490.

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