CT患者安全与护理

随着计算机断层扫描（CT）诊断图像的使用越来越广泛，如何了解这种检查方法对普通患者的风险就成了一项独特的挑战。与 CT 扫描相关的直接风险很少。这些风险包括造影剂诱发的不良反应、造影剂肾病以及长期暴露于辐射导致的癌症发展风险。其他考虑因素包括患者的妊娠状况和辐射对胎儿的影响。除这些考虑因素外，与成人相比，儿科患者还存在辐射归因风险。

CT造影剂

造影剂用于改善身体内部结构的显示效果，可以帮助放射科医生区分正常和异常情况。碘、硫酸钡和钆基造影剂是目前使用的三种主要造影剂。造影剂可以通过摄入、灌肠或血管内注射进入身体。硫酸钡造影剂通过口服或灌肠给药，并用于增强胃肠道的X射线和CT图像。碘基造影剂通过静脉注射给药，用于增强X射线和CT图像。钆基造影剂也通过静脉给药，用于增强MR图像。

碘基造影剂可根据渗透压（高、低或等）、离子性（离子或非离子）和苯环数（单体或二聚体）进行划分。与离子造影剂相比，非离子型造影剂不良反应更少。在目前的实践中，非离子低渗或等渗制剂几乎只用于血管内注射，因为它们的不良反应更少。

转诊医生和放射科医生有责任考虑拟用造影剂的风险效益特征——增强检查和提供相同或更好诊断信息的潜在替代方案。放射科医生应该考虑筛查增加过敏和非过敏反应风险的易感因素。

造影剂不良反应的常见预先存在的风险因素包括：

呼吸系统疾病史，如哮喘

心脏或肾脏衰竭史

既往对碘化造影剂有中度或严重不良反应

年龄：婴儿和新生儿受到造影剂不良反应的风险增加

虽然有过敏史的患者对造影剂产生不良反应的风险增加，但没有证据支持贝类过敏和对造影剂不良反应之间的特定联系。“碘过敏”是一个统称，通常被混淆为对碘化造影剂的过敏。碘本身是一种必需元素，不会引起过敏反应。碘不赋予富碘物质之间的交叉反应性。碘过敏的概念没有证据支持，可能导致不适当地不使用静脉造影剂。

造影剂肾病

MRI和CT造影剂一旦静脉注射，就会被肾脏从体内清除。历史上，血清肌酸酐用于评估肾功能。然而，并非所有患者都需要在服用碘化造影剂之前进行血清肌酐的常规检测。相反，估计的肾小球滤过率（eGFR）可能是肾功能的更好指标，因为它考虑了患者的年龄、种族和性别。

造影剂诱导性肾病（CIN）被定义为在最近的血管内造影剂给药后肾功能恶化，并且没有其他肾毒性事件。基于eGFR的CIN患者风险分层定义为极低风险（eGR>60 mL/min）、低风险（eGFR 45-59 mL/min），中度（eGFR 30-45 mL/min）和高风险（eGFR<30 mL/min）。肾功能稳定且没有高血压等预先存在的危险因素的患者，CIN的风险相对较低。

无尿透析的终末期肾病患者可以常规接受静脉碘造影剂检查，而无需紧急透析或肾脏进一步受损的风险。预后是基于对肾功能和预水化作用的适当评估。治疗主要是支持性的，旨在保持体积和电解质的平衡。

造影剂引起的不良反应

静脉造影剂的急性非肾性不良反应通常分为三类：轻度、中度和重度。区分对造影剂的生理反应和过敏反应很重要，因为生理反应不需要在未来静脉注射造影剂前用药，而过敏反应需要。对造影剂产生的严重反应由1型超敏反应机制介导，通常在接触后几分钟内开始。

生理反应：

轻度：恶心、呕吐、头痛、焦虑、发冷

中度：持续恶心呕吐、胸痛、严重高血压

严重：癫痫发作、高血压急症、心律失常

超敏反应：

轻度：轻度皮肤水肿、荨麻疹、鼻塞、鼻漏

中度：弥漫性瘙痒、支气管痉挛伴或不伴轻度缺氧、面部水肿

严重：弥漫性红斑伴低血压、缺氧、支气管痉挛伴缺氧、过敏性休克、面部和喉部水肿

造影剂前给药

一般认为，在有急性不良反应风险的患者中，糖皮质激素可用于检查前用药。活动性感染或免疫受损是糖皮质激素的相对禁忌症。口服给药是首选的给药途径。

方案1：注射造影剂前13、7和1小时泼尼松50 mg PO+注射造影剂1小时苯海拉明50 mg IV/PO。

方案2：甲基泼尼松龙32mg PO注射对比剂前12小时和2小时+苯海拉明50mg IV/PO注射对比剂后1小时。

造影剂外渗

在造影剂给药前，必须验证静脉注射途径。当造影剂在注射过程中逃离血管腔并渗透到周围的间质组织时，就会发生外渗。识别外渗的最有效方法是要求患者报告注射部位的任何疼痛或肿胀感，并在注射后几秒钟直接触诊静脉穿刺部位。医生需要及时识别和评估，以降低严重受伤的风险。建议抬高受影响的肢体并冷敷。严重的并发症虽然不常见，包括隔室综合征、组织坏死和皮肤溃疡。

妊娠期和哺乳期造影剂给药

如果可能的话，孕妇最好避免使用碘造影剂。碘造影剂穿过胎盘，尽管造影剂引起畸胎瘤的确切证据尚未得到明确证实。造影剂中的碘有可能导致新生儿甲状腺功能减退。目前的标准做法是对所有新生儿进行甲状腺功能减退筛查，尤其是在怀孕期间接受碘造影的婴儿。只有一小部分碘造影剂从母乳中排出并被婴儿吸收。目前的建议一致认为，与吸收造影剂相关的最小潜在风险不足以使母乳喂养停止24小时。因此，接受碘化造影剂的哺乳期妇女可以继续母乳喂养而不中断。

CT扫描辐射暴露

X射线穿过身体时，其中一些会被组织吸收。术语“有效剂量”是指全身辐射的科学术语，以毫西弗（mSv）为单位进行测量。在我们的日常生活中，我们暴露在自然的“背景”辐射中。全世界范围内，每个人平均每年经历大约2.4 mSv的背景辐射。作为比较，一张成人胸部射线照片的辐射约为0.1mSv，约为10天的自然背景辐射。根据CT扫描的类型，近似辐射范围为2-20 mSv，约为8个月-7年的自然背景辐射。影像中心和医院应用ALARA原则来减少辐射暴露和风险。

没有直接证据表明剂量低于100 mSv的辐射对人体产生不良生物影响。关于辐射暴露的不利生物影响的大多数现有证据来自对广岛和长崎原子弹幸存者的研究。根据这些幸存者的研究，有强有力的证据表明，在辐射剂量超过100 mSv的情况下，会产生不良的生物学影响，特别是各种癌症的发病率会逐渐增加。然而，值得注意的是，广岛和长崎的幸存者瞬间暴露在比传统CT扫描仪中使用的低能量X射线束更复杂的全身辐射混合物中。另一个重要的注意事项是，传统的CT扫描仪只将一个或几个器官暴露在辐射下。相比之下，广岛和长崎的日本幸存者受到了全身辐射。这些因素使接受CT扫描医学检查的患者的准确辐射风险的推导变得复杂。关注医学诊断成像潜在辐射风险的患者应咨询放射科医生或医学物理学家，以更好地了解风险与益处。

关于儿科人群，诊断性CT检查对儿童的辐射风险尚不清楚。然而，儿童因辐射暴露而患癌症的风险可能更大，因为他们天生比成年人更敏感，寿命更长，发生辐射诱发的癌症的时间更长。毫无疑问，CT检查对于提供准确及时的诊断信息仍然至关重要。在诊断获益与辐射伤害之间进行权衡时，不应担心辐射伤害而拒绝可能得临床获益。然而，特别是在儿科人群中，不依赖电离辐射的诊断成像源，如MRI和超声，肯定在减少总体辐射暴露方面发挥了作用。

临床意义

计算机断层扫描（CT）成像目前处于诊断成像的前沿，为医疗和外科干预提供准确及时的信息。由于诊断成像的广泛适用性，对每个医疗保健提供者来说，彻底了解与CT扫描相关的辐射风险至关重要。在当前的医学实践中，造影剂被广泛应用于CT扫描。了解造影剂的适当应用、使用和风险对于预防当代患者群体中的不良反应和结果至关重要。

更多科普，关注XI区！

参考文献：

Power SP, Moloney F, Twomey M, James K, O'Connor OJ, Maher MM. Computed tomography and patient risk: Facts, perceptions and uncertainties. World J Radiol. 2016 Dec 28;8(12):902-915. 

Beckett KR, Moriarity AK, Langer JM. Safe Use of Contrast Media: What the Radiologist Needs to Know. Radiographics. 2015 Oct;35(6):1738-50. 

Böhm I, Nairz K, Morelli JN, Keller PS, Heverhagen JT. Iodinated Contrast Media and the Alleged "Iodine Allergy": An Inexact Diagnosis Leading to Inferior Radiologic Management and Adverse Drug Reactions. Rofo. 2017 Apr;189(4):326-332. 

De Simone B, Ansaloni L, Sartelli M, Gaiani F, Leandro G, De' Angelis GL, Di Mario F, Coccolini F, Catena F. Is the risk of contrast-induced nephropathy a real contraindication to perform intravenous contrast enhanced Computed Tomography for non-traumatic acute abdomen in Emergency Surgery Department? Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(9-S):158-172. 

Park SJ, Kang DY, Sohn KH, Yoon SH, Lee W, Choi YH, Cho SH, Kang HR. Immediate Mild Reactions to CT with Iodinated Contrast Media: Strategy of Contrast Media Readministration without Corticosteroids. Radiology. 2018 Sep;288(3):710-716. 

Ferrero A, Takahashi N, Vrtiska TJ, Krambeck AE, Lieske JC, McCollough CH. Understanding, justifying, and optimizing radiation exposure for CT imaging in nephrourology. Nat Rev Urol. 2019 Apr;16(4):231-244. 

Ogbole GI. Radiation dose in paediatric computed tomography: risks and benefits. Ann Ib Postgrad Med. 2010 Dec;8(2):118-26. 

Pearce MS, Salotti JA, Little MP, McHugh K, Lee C, Kim KP, Howe NL, Ronckers CM, Rajaraman P, Sir Craft AW, Parker L, Berrington de González A. Radiation exposure from CT scans in childhood and subsequent risk of leukaemia and brain tumours: a retrospective cohort study. Lancet. 2012 Aug 04;380(9840):499-505. 

Boone JM, Hendee WR, McNitt-Gray MF, Seltzer SE. Radiation exposure from CT scans: how to close our knowledge gaps, monitor and safeguard exposure--proceedings and recommendations of the Radiation Dose Summit, sponsored by NIBIB, February 24-25, 2011. Radiology. 2012 Nov;265(2):544-54. 

仅供专业人士交流目的，不用于商业用途。

2023年8月14日

打赏