创新自由谈丨心脏超声可以诊断冠状动脉气体栓塞么？

患者男性，55岁，因持续性胸痛到心脏病专科就诊，后被收入院行冠状动脉造影检查。当患者进行左冠状动脉造影时，突然出现严重胸痛，随后出现心室停搏。在经过心肺复苏 （CPR）后，患者出现了短暂无脉性电活动和心室颤动，立即给予肾上腺素和电除颤治疗。其后患者恢复自主循环。介入医生担心该突发事件病因为冠状动脉气体栓塞（CAE），并在心肺复苏期间，尝试冠状动脉内抽吸，但未抽吸出气体。恢复自主循环后，复查造影仅提示前降支血流缓慢，未见CAE证据（图1，视频1）。

图1 复苏后冠状动脉造影未见明确CAE征象，回旋支起源于右冠窦

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视频1 前降支未见明确狭窄及CAE征象

急诊超声心动图检查，提示左心室射血分数明显下降（术前2天为66%，术中30%），左心室前壁和前间隔运动减弱，对应心肌回声明显增强，并伴有「彗星影」征（视频2）。上述心肌特征性改变，是心肌内积气的特征（图2-3）。

图2 左心室长轴切面提示前间隔心尖段心肌回声增强伴彗星影（箭头）

图3 左心室前壁及前间隔心肌回声增强（箭头）

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视频2 左心室长轴切面提示前间隔心尖段心肌回声增强伴彗星影

回声异常的心肌节段和前降支分布区域相一致，故而支持冠状动脉造影期间CAE是心脏骤停的原因。患者被转移到心脏重症监护病房，继续去甲肾上腺素注射和面罩吸氧维持血压及氧饱和度。心电图显示正常窦性心律，无明显的缺血性改变。患者的临床状况在24小时内迅速改善。术后2天复查超声心动图，提示左心室射血分数改善（50%），前降支供血区域的节段性室壁运动异常恢复正常（图4-5，视频3-4）。住院期间无心律失常事件，术后2天康复出院。

图4 心尖四腔心切面提示室间隔内积气回声消失

图5 前壁心肌内积气回声消失（箭头）

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视频3 左心室前壁及前间隔心肌回声增强（左），术后复查提示回声异常改善（右）

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视频4 室间隔心尖段心肌积气改善，收缩功能明显好转

讨论

该病例是对现有文献的一个重要补充：它不仅呈现了CAE最严重后果心脏骤停，并提示超声心动图在辅助识别中的重要价值。少量的CAE可以无症状，严重者可以表现为胸痛、循环衰竭，甚至心脏骤停。冠状动脉造影过程中的CAE是一个相对罕见的事件，预计发生率为0.1-0.3%。因此，相关的研究数据也较少。据报道称，只要有0.5至1.0mL的空气进入冠状动脉便可能会致命。前降支可能是冠状动脉造影术中最常发生CAE的血管，而右冠状动脉则在体外循环术中较容易出现CAE。CAE的诊断主要是通过冠状动脉造影时的透视评估，很多患者可以直接看到气泡。因此，经胸超声没有被作为鉴别诊断工具被报道过。但在许多其他空气栓塞病例中，超声是一种良好的诊断工具。其作用机制为气泡和心肌组织之间的回声的明显差异。这种心肌回声增强的超声表现，在肥厚型心肌病化学消融术中常被用于评估靶血管与目标心肌是否匹配。在本病例报告中，心肌空气可见于中远段的前壁及前间隔壁，受累心肌的分布恰好与前降支支配区域相同。在CAE处理的关键在于持续心脏按压，增加空气从微循环扩散，减少心肌缺血时间及区域。同时积极维持平均动脉压的稳定，并借助高流量吸氧甚至高压氧治疗，提升血压饱和度。对于血管造影术中较大量的CAE，建议使用抽吸导管进行抽吸治疗。本例患者提示我们，CAE是一种少见但致命的并发症，在透视下未发现冠状动脉内气体的情况下，超声心动图检测心肌内积气可以作为重要的鉴别诊断手段。

作者简介

孔令秋

成都中医药大学附属医院

孔令秋 医学博士

成都中医药大学附属医院心内科副主任

CCI三期学员 执委 宣传部执行部长

中国CTO老伙计俱乐部成员

中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员

中国医药教育协会重症超声专委会常委

中国医促会健康医疗与大数据分会委员

中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委

四川省中西医结合学会心血管专委会委员

四川省中医药学会介入心脏病学分会委员

四川省医师协会高血压医师分会青年委员

四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员

四川省老年医学会介入专委会委员

四川省老年医学会冠心病专委会委员

中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。

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本期策划：沈雳

本文作者：孔令秋

后期制作：凌武娟

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