吴海涛教授团队开展单侧声带麻痹I型甲状软骨成形术

Ⅰ型甲状软骨成形术

声带麻痹，也就是声带不会动了，是耳鼻喉科中导致声音嘶哑的常见原因之一，同时声音嘶哑多是由单侧声带麻痹导致的。正常情况下，说话时两侧声带会向中间靠拢并完全闭合，使得肺内气流冲击声带产生震动而发出声音。当一侧声带不动后，两侧声带因无法闭合导致“漏气”，使得震动明显减少，进而影响了声音的质量。

声带麻痹治疗方法有很多，其中甲状软骨成形术对改善声带麻痹患者的声音嘶哑症状作用尤为突出。

经过对甲状软骨成形术的有效性、安全性进行充分评估，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院咽喉科吴海涛教授团队已开展Ⅰ型甲状软骨成形术半年以上，团队在手术适应症掌控和手术技巧方面积累了丰富临床经验。手术疗效令患者满意，所有Ⅰ型甲状软骨成形术患者的声音质量均得到显著改善，饮水呛咳都得到解决，术中、术后无严重并发症，可于术后2～3天出院。

Ⅰ型甲状软骨成形术更适合哪些患者？

根据吴海涛教授团队的实践经验，经发声训练和声带脂肪注射疗效欠佳的患者，或声门严重关闭不全的单侧声带麻痹病人适合行Ⅰ型甲状软骨成形术，声嘶和呛咳越严重，越适合Ⅰ型甲状软骨成形术，Ⅰ型甲状软骨成形治疗单侧声带麻痹患者的严重嘶哑和严重呛咳效果明显优于声带脂肪注射，可作为该类患者的可选术式之一。

患者接受Ⅰ型甲状软骨成形术

前、后发声对比 

病例1

女性患者，胸腔手术后出现左侧声带麻痹，经短期药物及1年多发声训练治疗后，呛咳得到明显改善，但嗓音未获得满意疗效，声门闭合时声门裂仍有2mm，从而决定接受手术治疗。

术前

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术后

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 病例1   患者术后声音质量明显改善。

病例2

男性患者，甲状腺癌手术后右侧声带完全麻痹多年，讲话费力，声音低，发声疲劳。

术前

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术后

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病例2  患者术后讲话流畅、连续，无气短、发声疲劳感觉，声音高响，声嘶明显改善。 

单侧声带麻痹的

常见病因

正常发声的前提是大脑“司令部”大脑皮层发出指令经“电线”迷走神经、喉返神经到达声带，因此大脑、一侧喉返神经、一侧声带本身的病变都有可能导致单侧声带麻痹。

脑出血、脑梗等脑部疾病是导致声带麻痹的常见中枢性原因；

喉返神经的病变主要以甲状腺、肺、纵膈、食道等部分的肿瘤压迫神经、相关部位手术或头颈部外伤损伤神经、特发性神经炎症为主；

声带病变导致麻痹较为少见（喉恶性肿瘤除外）。 

单侧声带麻痹有何危害？

单侧声带麻痹最主要的临床表现是声音嘶哑。疾病初期最为严重，此时麻痹声带几乎无法活动，双侧声带无法完全闭合（图1A）。而损伤较为严重的声带可能因为长期失用而出现萎缩、松弛，使声音嘶哑无法自行改善。

除此之外，因为两侧声带无法完全闭合使得食物误吸入气管而导致进食呛咳也是较为常见的临床表现（图1B）。

图1   单侧声带麻痹喉镜图像A.喉镜下观察左侧声带麻痹患者的声门开放情况，黑色箭头示左麻痹声带略有弧开。B.喉镜下观察左侧声带麻痹患者的声门闭合情况，蓝色箭头示双侧声带闭合留有缝隙。

单侧声带麻痹的治疗方法

1.发声训练

发声训练也被称为嗓音治疗，是改善单侧声带麻痹导致声音嘶哑的有效方法之一。发声训练适用于各种病因导致的单侧声带麻痹患者，包括需手术治疗前等待时期的训练，有助于术中对嗓音质量的判断和患者术后的康复。

原理

患者在嗓音训练师的指导下通过放松、呼吸、发音等特定训练方式来促进声门的代偿性闭合，训练声带的有效振动，改善喉咙肌肉的力量与灵活度，并增强呼吸时腹部力量的支持，从而提高发音效率、嗓音质量。

优势

因无需麻醉、不产生损伤、适用范围广、疗效较好而被广泛接受。

缺陷

因需多次训练、需嗓音训练师现场指导而对患者的时间安排等社会因素具有一定的要求。

2.脂肪注射

脂肪注射是治疗单侧声带麻痹较为常见的手术方式，在全国范围内开展广泛。对于发声训练后疗效仍不满意的患者，脂肪注射是较为简单且有效的手术方式。

原理

因单侧声带麻痹导致声音嘶哑的主要原因是双侧声带无法完全闭合，在发声训练无法达到满意疗效的前提下，可以提取自体腹部脂肪注射入麻痹侧声带（图2），使之向对侧声带靠拢，从而达到双侧声带闭合并有效改善发音质量、减少进食呛咳的目的。

 图2 声带脂肪注射手术示意图

剪碎脂肪通过高压注射器注入喉旁声带肌内，使声带向中线方向隆起，缩小声门裂。

优势

该手术需在全麻下进行，为微创手术，颈部不产生疤痕，术后即可明显改善发音质量，长期疗效可靠、稳定。

缺陷

腹部取脂肪需做切口，故而可能留疤。

声带脂肪注射的短期疗效已得到临床肯定，但对于声带脂肪注射的长期疗效目前尚存在争议：注入脂肪6～12月后可能被部分或大部分吸收，使得双侧声带再次出现闭合不全导致声音质量下降，疗效减退，部分患者可能需要多次手术才能维持良好嗓音。

3.甲状软骨成形术

如上文所说，对于经发声训练效果欠佳、声带脂肪注射疗效仍不满意的患者，或声门严重关闭不全的患者（图3），Ⅰ型甲状软骨成形术是治疗此类单侧声带麻痹患者声音嘶哑的最佳方法。

图3单侧声带麻痹伴严重声门关闭不全喉镜图像A.喉镜下观察声门开放时左侧麻痹声带，黑色箭头示左麻痹声带严重弧形。 B.喉镜下观察声门闭合时左侧麻痹声带，蓝色箭头示双侧声带闭合时宽大缝隙，会造成严重呛咳和严重发声困难。

原理

其原理与脂肪注射接近，在甲状软骨、即喉的框架中植入自体或人工合成的材料，使得麻痹一侧的声带向健康一侧移位（图4），从而促使发音时两侧声带有效闭合并改善声音质量。

 图4   Montgomery假体植入麻痹侧声带下部分后外侧，使声带内移

优势

与脂肪注射不同的是，该手术方式植入的材料为不可吸收的无排异硬性结构，因此术后疗效更为持久；

更为重要的是，该手术在局部神经阻滞麻醉条件下进行，患者术中既无痛苦又可以保持清醒状态，手术医生可以尝试植入多种大小的假体，并让患者发声，根据声音质量改善情况由患者和医生共同选择大小最为合适的植入物，以期达到患者最为满意的术后疗效；

术中采用的假体可以是来自甲状软骨的软骨结构经雕刻制作，也可以是蒙哥马利(Montgomery)支架，两者均可达到满意的手术效果（图5）。

图5 Ⅰ型甲状软骨成形术治疗单侧声带麻痹术前、术后喉镜图像比较

术前

A.喉镜下观察右侧声带麻痹患者术前的声门开放情况，黑色箭头示右麻痹声带弧形。 B.喉镜下观察术前声门闭合情况，蓝色箭头示双侧声带闭合留有很大缝隙。

术后

C.喉镜下观察术后声门开放情况，黑色箭头示右麻痹声带弧度消失。D.喉镜下观察术后声门闭合情况，蓝色箭头示双侧声带可基本闭合。

参考文献

1.Junlapan, A., C.K. Sung, and E.J. Damrose, Type I thyroplasty: A safe outpatient procedure[J]. Laryngoscope, 2019. 129(7): p. 1640-1646.

2.中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会嗓音学组.声带麻痹诊断及治疗专家共识[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,56(3):198-209. 

供稿、供图丨耳鼻喉科 方一  吴海涛

编辑丨党委宣传部 曹显烨