最新研究 | 糖尿病患者术前评估

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作为麻醉医生

是否因为患者尿糖或血糖过高而停过手术？ 是否困惑过手术当天患者要不要继续吃降糖药吃？如何吃？ 是否遇到过一些外科医生为了手术紧急追加胰岛素只为追求将血糖短暂降到合理范围？ 对于这些糖尿病患者作为麻醉医生术前如何为外科医生提出合理化建议，让患者平稳度过整个围术期呢？

综合最新研究为你答疑解惑。

糖尿病（DM）是一种慢性多系统疾病，在普通人群中变得越来越普遍。全世界约有5.37亿人患有DM。据预测，到2045年，这一数字可能会增加到7亿。研究表明，糖尿病患者比非糖尿病患者更常接受外科手术，糖尿病患者占所有手术的15%，由于这些患者在临床上更为复杂，因此给医疗保健系统带来了重大负担。 糖尿病患者的围手术期管理是一个经常被低估的临床挑战，潜在危险的静脉药物（包括胰岛素）给药以及手术的应激反应可能导致不良的术后结局。

如何做好术前评估？

明确糖尿病类型

糖尿病患者的术前评估必须确定糖尿病的类型。传统上将其分类（如下图所示）为1型糖尿病（T1 DM;绝对胰岛素缺乏，DM 1），T2 DM（外周胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足，DM 2），妊娠糖尿病和其他原因引起的特定类型的糖尿病。

一项回顾性横断面研究表明，如果对T1DM和T2DM患者提供相似的围手术期治疗，T1DM患者的血糖控制将较差。研究还表明，T1DM患者的围手术期峰值血糖浓度和围手术期高血糖发生率高于T2DM患者，低血糖发作频率更高。从诸如此类的研究中可以清楚地看出，T1DM和T2DM之间的不同生理和疾病过程在临床水平上没有得到充分认识，需要做更多工作来建立明确的围手术期途径来安全管理这些患者。尽管妊娠期和其他类型糖尿病的发病率远低于T2DM和T1DM，但认识到实际诊断是很重要的。例如，与妊娠或糖皮质激素诱导的糖尿病相比，胰源性糖尿病患者在围手术期更不稳定。

术前胰岛素的管理

术前评估的第二个组成部分是患者当前的药物治疗。这些药物可分为胰岛素和非胰岛素药物。术前的胰岛素方案最常见的是：

（1）在手术前继续患者正常的每日多次胰岛素注射，但剂量减少;（见表2）

（2）VRIII（可变速率静脉胰岛素输注）的启动;

（3）持续皮下胰岛素输注（CSII），通常通过泵;

或（4）固定速率静脉内胰岛素输注（FRIII），后者仅用于治疗糖尿病酮症酸中毒或高渗性高血糖非酮症（HHONK）状态。

VRIII在20世纪90年代被提倡作为Alberti的“葡萄糖胰岛素钾”（GIK）的替代品。尽管Alberti的方案在糖尿病患者的围手术期管理方面是一个显著的改进，但它具有固有的局限性，包括由于液体袋中添加剂的数量而导致的高错误风险，并且也是浪费的。然而，所有指南都对VRIII的固有风险提出了警告除非在高度监测的环境中使用，如术中或重症监护环境中使用，因为如果处理不当，可能会导致低血糖或糖尿病酮症酸中毒（DKA）。值得注意的是，T1DM患者始终需要胰岛素以避免DKA的发生。对于每日多次注射胰岛素的患者，指南在术前胰岛素剂量调整方面略有不同，这些指南总结于上图。大多数指南建议在手术前一天和手术当天减少长效胰岛素的剂量20-30%，具体取决于胰岛素的时间和每天使用一次或两次。对于预混和短效胰岛素，通常在手术前一天不需要调整剂量。在手术当天，大多数指南建议将预混胰岛素的剂量减半，并不进食短效胰岛素。 CSII多年来一直是T1DM患者的主要治疗方法，大约15%的T1DM患者使用CSII。

CSII提供固定的每小时速率的速效胰岛素类似物，作为患者的基础胰岛素。作为补充，患者可以给予胰岛素餐时剂量以匹配碳水化合物摄入量。通过每日多次注射胰岛素可改善血糖控制，降低低血糖风险。建议患者在围手术期继续CSII，前提是他们禁食时间短（不超过一次缺饭）。认为CSII更安全，因为它避免了VRIII的潜在风险。值得注意的是，大多数胰岛素泵尚未开发用于围手术期环境，应监测胰岛素泵的脱位或与电烙术的相互作用。大多数CSII胰岛素泵的用户手册将声明胰岛素泵尚未开发用于手术室。CPOC指南包括一个章节，建议与患者就CSII的围手术期使用进行共享决策风险受益讨论（下图）。作为使用CSII胰岛素泵的T1DM患者术前检查的一部分，建议在手术前几天或几周进行基础检查。一些指南建议继续将CSII基础率维持在正常值的80%，而另一些指南则建议继续维持正常值，以抵消手术应激反应导致的高血糖。

最近的一项单中心、RCT比较了在择期手术围手术期需要胰岛素的患者中使用闭环皮下胰岛素输送装置与标准胰岛素治疗。闭环皮下胰岛素输送装置包括连续葡萄糖监测装置，其将实时葡萄糖数据传送至CSII，CSII自主输送胰岛素以将血糖维持在期望范围内。研究发现，闭环组中葡萄糖处于目标范围内的平均时间比例为76%，对照组为55%。两组均未发生低血糖发作。该研究得出结论，在接受手术的需要胰岛素的患者中，闭环皮下胰岛素输送装置改善了血糖控制，不会增加低血糖风险。 

术前其他降糖药管理  

关于术前是否应继续注射和口服降糖药（OHD），存在各种相互矛盾的指南，反映了缺乏解决该临床问题的证据。这些药物中的一些众所周知的风险是它们可能导致低血糖或糖尿病酮症酸中毒。因此，对患者用药进行术前审查可能有利于减少用药错误。一项由160例门诊手术的T2 DM患者组成的小型RCT研究发现在继续OHD的患者中，围手术期血糖水平明显更好地控制。然而，本研究受样本量小的限制，并且仅评价了二甲双胍和磺脲类药物（SU）。未讨论钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂的潜在副作用。

一项单盲多中心RCT检查了接受非心脏手术的T2 DM患者继续或停用二甲双胍的影响。主要结局指标是两组之间围手术期血糖和乳酸盐的差异。研究发现，继续使用二甲双胍不会引起低血糖，也不会显著升高乳酸水平。因此，即使在禁食患者中，也应在围手术期继续使用二甲双胍。

磺酰脲类是自20世纪50年代开始使用的胰岛素促分泌剂。它们通过与磺酰脲类受体结合刺激胰腺β细胞释放胰岛素而发挥作用，从而通过增加胰岛素分泌而引起空腹患者的低血糖。因此，广泛接受的是，手术当天暂停使用该类药物以避免低血糖风险。我们发现最近很少有关于磺脲类药物围手术期管理的证据。目前糖尿病研究的重点是使用胰岛素以外的药物对T2 DM患者进行围手术期管理。一项小型RCT证明，在接受择期手术的T2 DM患者的围手术期管理中，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）利拉鲁肽，该研究表明，接受利拉鲁肽的患者队列显示出更稳定的血糖水平，手术当天需要更少的额外胰岛素和更低的胰岛素剂量，以及整个围手术期更少的额外胰岛素量。另一项小型RCT招募了接受择期心脏手术的T2 DM患者。患者随机接受胰岛素单药治疗和利拉鲁肽发现，与胰岛素单药治疗相比，在围手术期添加低剂量利拉鲁肽可实现更好的血糖控制。一项在接受心脏手术的成人患者中进行的多中心、随机、双盲、安慰剂对照优效性试验检查了皮下注射利拉鲁肽作为改善血糖控制的辅助治疗的使用。主要终点是两组在手术室静脉注射胰岛素以维持血糖> 8 -10 mmol/L的差异1.他们发现利拉鲁肽组有43%的患者需要胰岛素治疗，而安慰剂组有61%的患者需要胰岛素治疗，两者相差18%。

一项多中心RCT假设，在接受非心脏手术的T2 DM患者中，与基础-餐时胰岛素方案相比，利格列汀（5 mg）（二肽基二肽酶-4（DPP-4）抑制剂联合速效补充胰岛素）的血糖控制效果非劣效。他们发现利格列汀组的平均每日血糖较高，发生的低血糖事件较少，需要的每日胰岛素注射次数较少。一项单中心随机对照试验研究了口服西格列汀（DPP-4抑制剂）在接受冠状动脉旁路移植术的T2 DM患者中的应用发现在术后重症监护中高血糖症的发生率在两组之间没有显著差异。 由于SGLT-2抑制剂的有益心肾特性，社区中越来越多的T2 DM患者使用SGLT-2抑制剂。预计在不久的将来，SGLT-2抑制剂处方的主要适应症将是DM患者的心肾保护。SGLT-2抑制剂的一个问题是其与正常血糖酮症酸中毒（euDKA）的相关性。已经提出，手术可能导致DKA，因为手术应激反应增加了酮体的生成。对1307例接受SGLT-2抑制剂并接受外科手术的患者进行回顾性分析发现，非急诊手术中血糖正常型糖尿病酮症酸中毒的发生率为0.2%，急诊手术中血糖正常型糖尿病酮症酸中毒的发生率为1.1%，这是由于前一组患者遵循术前指示术前停用SGLT-2抑制剂。关于围手术期潜在心肾保护特性的研究正在进行中。 尽管CPOC的指南建议在手术前一天和手术当天都不使用SGLT-2抑制剂，相反，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学和重症监护学会（ESAIC）的最新指南建议在计划手术前3天暂停使用SGLT-2抑制剂，反映了对DKA的日益关注。当使用SGLT-2抑制剂的患者在不中断用药的情况下接受手术时，如果发生酮症酸中毒，应测量酮体，并应在术中开始通过变速IV胰岛素输注（VRIII）进行胰岛素治疗，以控制酮体生成。继续手术的决定是一种风险受益估计，考虑了血酮水平和其他血气参数，包括pH值和碱过量/碳酸氢盐。

总之，继续使用二甲双胍或磺脲类药物似乎无明显获益。在围手术期继续或甚至开始使用GLP-1激动剂或DPP-4抑制剂可能有益，但在进一步研究之前，在接受择期手术的DM患者中应暂停使用SGLT 2抑制剂2天。  

禁食时间

有几项研究检查糖尿病患者的最佳禁食时间。这是特别令人感兴趣的，因为存在胃轻瘫的风险，其通常未被诊断。前瞻性队列研究显示，尽管遵守了当地的禁食指南，但糖尿病患者（48% vs 8%）的胃排空不全（通过超声测量）患病率高于非糖尿病患者。另一项研究观察到，择期患者中的饱腹发生率为5%，急诊患者中的饱腹发生率为56%，DM是预测饱腹的独立因素; 胃肠道症状的严重程度与血糖控制水平之间也存在相关性。糖尿病患者禁食时间应较一般患者稍长，可大大降低反流误吸的风险。

文献来源：Crowley Kieran,Scanaill Pádraig Ó,Hermanides Jeroen,et al.Current practice in the perioperative management of patients with diabetes mellitus: a narrative review.BRITISH JOURNAL OF ANAESTHESIA.2023;131 (2)：242-252.

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文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱  

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