【话险危夷】左室辅助植入术后并发右心衰的预测:EUROMACS右心衰风险评分的外部验证

目的：预测左心室辅助装置(LVAD)植入后并发右心衰(RHF)仍然是一个挑战。EUROMACS右侧心衰(EUROMACS-RHF)风险评分被提出作为左心室辅助治疗后并发右心衰的预测工具，但缺乏大量外部验证。我们研究的目的是外部验证评分。

方法和结果：从2007年1月到2017年12月，在三个三级中心植入了878例连续血流左心室辅助装置。我们计算了662例完整数据患者的EUROMACS-RHF评分。我们评估了其对早期RHF的预测能力，定义为(i)需要短期或长期右侧循环支持，(ii)持续肌力支持≥14天，或(iii)术后≥48小时一氧化氮支持。211例患者（32%）发生右心衰。与非RHF患者相比，术前肌酐、胆红素、右心房压升高，INTERMACS等级降低(P< 0.05)；住院时间和住院死亡率较高。EUROMACS - RHF评分预测RHF的ROC曲线下面积为0.64[95%(CI) 0.60-0.68]。应用EUROMACS - RHF风险评分对RHF患者的重新分类明显更好。高危组患者住院和2年死亡率显著升高[危险比:1.64 (95% CI 1.16-2.32) P= 0.005]。

结论：在外部队列中，EUROMACS-RHF预测RHF的能力有限。该评分的临床应用仍有待确定。

背景

左心室辅助装置(LVAD)是一种成熟的治疗终末期心力衰竭(HF)的方法，可提高患者的生存率和生活质量。然而，尽管技术有所改进，左心室辅助植入后右心室几何形状扭曲和前负荷的增加使得右心衰竭（RHF）的发生率并没有变化。约三分之一的患者出现RHF，对预后产生重要影响。事实上，根据机械循环辅助支持机构登记(INTERMACS)报告显示，需要右心室机械支持的患者1年生存率为58%，而整个队列患者的1年生存率为81%。

在每个候选患者的术前评估中，预测LVAD植入后RHF的风险是很有价值的。到目前为止，已经提出了许多包含生物学、血流动力学和影像学变量的评分来预测RHF。EUROMACS(欧洲机械循环支持患者登记)-RHF评分是最近从一个最大的队列中得出的，它优于先前的风险计算和早期术后RHF的临床预测指标。然而，该工具的广泛临床应用受到了限制，部分原因是缺乏适当的外部验证。

因此，我们旨在测试 EUROMACS - RHF风险评分在同一时期、多中心、晚期HF患者队列中的表现，并将其与RHF预测的其他评分进行比较。次要结果是评估其与患者住院死亡率和2年死亡率的关系。

方法

研究设计

这是一项多中心、回顾性队列研究，包括2007年1月1日至2017年12月31日所有在Montefiore医疗中心(Bronx, NY, USA)、休斯顿卫理公会医院(Houston, TX, USA)和俄亥俄州立大学Wexner医疗中心(Columbus, OH, Columbus, USA)接受初级连续LVAD植入的18岁以上的连续患者。仅纳入具有完整数据的患者来计算EUROMACS-RHF风险评分(图1)。该研究获得了所有中心的机构审查委员会的批准。知情同意被豁免，研究是根据《赫尔辛基宣言》进行的。

患者均按照各中心的规定接受治疗。通过结构化图表回顾检索LVAD植入前后的人口统计学特征、治疗方法、临床数据、实验室信息、血流动力学和超声心动图数据。直接从报告中提取超声心动图资料，根据定性描述认为患者存在严重的右心室功能不全。在多次测量的患者中，患者的血流动力学数据总是术前最接近的完整集合。图表回顾包括左心室辅助装置后的随访，直到移植、死亡或失访。

右心衰竭被定义为：(i)需要短期或长期的右心支持，(ii)持续肌力支持≥14d，或(iii)术后吸入一氧化氮(INO)通气≥48h，与最初的EUROMACS-RHF衍生研究相同。

肺动脉搏动指数(PAPI)为（肺动脉收缩压-肺动脉舒张压）/右心房(RA)压。右室每搏功指数(RVSWI，单位g/m/拍/m2)计算为0.0136*每搏量指数*[平均肺动脉压(MPAP)-平均右心房压]。每搏量指数（以ml/m2/次为单位）计算为心脏指数/心率×1000。 

风险评分计算

Euromacs-RHF风险评分10为以下变量之和：RA/肺毛细血管楔压(PCWP) > 0.54（2分）,血红蛋白<10 g/dl（1分）,多发性肌性变（2.5分）,Intermacs 1-3（2分）,术前超声心动图严重右室功能障碍（2分）。低危组考虑0-2分，中危组考虑2-4分，高危组考虑>4分。右心室衰竭风险评分(RVFRS)、CRITT评分和Drakos等人得出的评分的计算可在在线补充资料中找到。

统计分析

患者特征描述为连续变量的用均数(标准差，SD)或中位数(四分位数范围，IQR)，分类变量的频率(百分比)。采用Student 's t检验或Wilcoxon检验(视情况而定)对连续变量进行评估，并对分类变量进行X2检验。为了评估EUROMACS - RHF风险评分对RHF预测的准确性，我们进行受试者工作特征(ROC)分析，并给出ROC曲线下面积(AUC)。作为第二项分析，我们在对未纳入的患者中缺失的变量进行置换后，计算了整个队列的AUC。为了评估分数申请的净效益，还建立了一条决策曲线logistic回归后，通过Hosmer-Lemeshow检验评估EUROMACS - RHF风险评分的重新校准，并通过绘制RHF的预测概率和观察频率来说明。

为了比较EUROMACS-RHF风险评分与之前公布的评分的表现，我们比较了AUCs，并评估EUROMACS-RHF风险评分在其他评分基础上对RHF预测的改进，计算了净重新分类指数（NRI）和整体鉴别指数（IDI）。

我们评估了EUROMACS-RHF风险评分的不同风险类别与全因死亡率之间的相关性，比较了不同类别之间的住院死亡率。建立Kaplan-Meier曲线，并进行单变量cox分析以评价与2年死亡率的相关性（患者在LVAD取出、心脏移植或失访时删失）。p值<0.05为有意义，所有统计分析均使用STATA软件13.1版(STATA Corp, College Station, TX, USA)进行。

结果

研究人群的基线特征

在研究期间，共有878例患者在3家机构接受了连续流动LVAD植入术，其中662例患者有完整的数据来计算EUROMACS-RHF风险评分，并被纳入本研究（图1）。纳入和未纳入患者之间的差异总结在在线补充材料，表S2。被排除在外的患者更有可能在LVAD植入前使用正性肌力药物和血管加压药，并接受更多的输血。然而，排除患者的RHF和死亡率与纳入患者相似。在纳入的患者中，211例患者（31.9%）发生了RHF。研究人群的基线特征见表1。简而言之，RHF患者表现出较高的体重指数和较高的糖尿病发生率。LVAD术前、手术后发生RHF的患者更常见于INTERMACS 1-2级，使用正性肌力药、血管加压药，机械循环支持使用率更高。在实验室检查方面，RHF患者的肾功能和肝功能稍差，贫血程度更严重;右心导管检查示右房压和平均肺动脉压增高。在RHF患者的超声心动图上观察到RV功能严重障碍率更高，并且他们在所有计算的风险预测评分中得分更高。

根据右心衰发展的病人管理和结果

超过一半的患者接受了LVAD治疗(表2)，最常见的装置是Heart Mate II(86%)，组间无显著差异。RHF患者体外循环（CPB）时间较长，需要较长时间的正性肌力支持，需要较多的血液制品输注。相比之下，我们没有发现组与组之间同时进行的心脏手术(包括三尖瓣修复)有任何差异。RHF组有72例患者需要右心室机械支持(34%)。38例(53%)患者在相同左心室辅助手术中植入临时右心室辅助装置(RVAD)。另外34例患者术后植入RVAD的中位时间为3天(IQR为1 - 6天)。最后，与非RHF患者相比，发生RHF的患者住院时间(LOS)更长，住院时间和2年死亡率显著更高，P<0.001。符合RHF定义的患者的住院死亡率和LOS较高（表S3)。

EUROMACS-RHF风险评分的验证和校准

根据EUROMACS-RHF风险评分，我们的队列中分别有207例(31%)、257例(39%)和198例(30%)患者属于低、中、高风险组。在我们的验证队列中，所有三种风险类别的右心衰发生率均高于原始来源队列(图2)。EUROMACS-RHF风险评分显示，RHF预测的AUC为0.64[95%(CI) 0.60-0.68](图3A)。在我们的二次分析中，整个队列(878例患者)的AUC(不排除缺失EUROMACS-RHF评分变量的患者)也有类似的结果[0.64 (95% CI 0.60-0.68)]。与RHF定义的其他成分相比，Discrimination在预测RVAD种植体方面表现更好(表3)。在线补充材料表S4中显示了每个切点的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。决策曲线分析显示，当RHF的预测概率在30%和50%之间时，应用该评分会产生轻微的净收益(图3B)。在线补充资料，表S5显示了RHF预测单变量logistic回归中得分各组成部分的优势比。校准是可接受的(Hosmer-Lemeshow试验P=0.194，在线补充材料，图)。

EUROMACS-RHF风险评分的判别性明显优于RVRS和Drakos等人得出的评分(图3A)。如表4所示，应用EUROMACS-RHF风险评分对RHF患者的重新分类效果明显优于其他评分。

EUROMACS-RHF风险评分和所有原因死亡率

在EUROMACSRHF风险评分的低、中、高风险类别中，住院死亡率分别为5.8%、11.2%和19.7% (P<0.001，图4A)。EUROMACS-RHF风险评分中术前风险高的患者在2年随访中也有较高的全因死亡风险[(HR): 1.64 (95% CI 1.16-2.32) P=0.005，图4B]。2年随访的全因死亡率[(HR): 1.64 (95% CI 1.16-2.32) P=0.005，图4B]。

讨论

据我们所知，这是EUROMACS-RHF风险评分在多中心晚期心衰患者队列中的首次外部验证。我们的主要发现是(i)高达三分之一的患者在LVAD植入后出现RHF，这与较差的短期和长期预后相关，(ii) EUROMACS-RHF风险评分显示了RHF预测能力有限(尽管优于以前的评分)，(iii)根据EUROMACS-RHF估计，高危患者住院和2年全因死亡率的风险也最高。

左心室辅助装置后右心衰是一个令人担忧的问题

左心室辅助装置植入后右心衰是一种常见的并发症。尽管在继发性肺动脉高压患者中，左心室卸除后得到改善，但由于右心室几何形状的扭曲伴间隔移位和前负荷的增加，几乎每个患者都可观察到一定程度的超声心动图功能障碍，由于不同研究对RHF的定义和严重程度不同，其患病率在22%至44%之间。然而，大多数可用的预测RHF的评分都是根据我们在研究中使用的相同定义导出的，即“需要延长一氧化氮、延长肌力作用或需要RVAD”，这与INTERMACS严重RHF的定义一致。LaRue等人研究表明，预后仅与肌力抑制剂或RVAD的使用有关。然而，我们的数据表明，iNO >48 h患者的预后确实较差。无论RHF的定义是什么，所有研究都表明，发生RHF的患者30天死亡率增加了20%，与我们队列中28%的RHF住院死亡率相似。

RHF预测中的注意事项

RHF的预测指标在各研究中非常相似:血流动力学、超声心动图和左心室功能障碍前的实验室体征。然而，研究表明，在即将发展为RHF的患者和没有发展为RHF的患者之间，LVAD参数存在重要的重叠，因为晚期心力衰竭患者保留右心室功能是不寻常的。例如，在我们的研究中，近25%的患者在LVAD后无RHF，植入前的超声心动图显示严重的右心室功能障碍，而术前RA或PAPI在组间没有显著差异。有趣的是，发生RHF的患者CPB时间更长，在LVAD植入期间输血更多。这一事实表明，发生RHF的风险是连续的，这不仅意味着术前阶段，也意味着手术过程和术后即刻处理关于泵的类型，在Soliman等人的研究中。使用最多的LVAD为HeartWare HVAD (50.5%， n=1509)，其次是HeartMate II (40.3%， n=1204)和HeartMate 3 (8%， n=240)。在我们的研究中，58例(9%)植入HVAD, 567例(86%)植入HeartMate II, 37例(6%)植入HeartMate 3。虽然在MOMENTUM试验中，欧洲macs数据中的HeartMate 2和HeartMate 3,1的RHF发生率没有显著差异，但在接受HeartMate II、HeartWare和HeartMate 3治疗的患者中，RHF的发生率为15.5% vs. 24.1% vs. 24.9%。分别(趋势P<0.001)，类似的趋势在最新的INTERMACS报告中已经显示。

局限性

这项研究有几个局限性。首先，这是一个回顾性的分析，一些重要的信息可能被省略了，尽管全面搜索电子记录。这就是为什么只有数据完整的患者才能计算评分。其次，LVAD的患者选择和围手术期管理(包括使用iNO的实践模式)可能不能反映其他中心的实践。然而，我们提出了一个多中心队列，患者数量可接受，我们相信我们的结果可推广到其他专门的大容量中心。第三，使用HeartMate 3 LVAD的患者数量很少。有必要进行更大规模的研究，以评估根据设备类型的评分差别。最后，我们无法收集由于术前右心室评估不佳而被拒绝植入左心室辅助装置的患者的数据，因此不知道这些患者的评分可能如何。

结论

右心衰是左心室辅助装置植入后常见的并发症，且预后较差。外部验证中对EUROMACS-RHF风险评分的区分是有限的，但在先前发表的评分基础上应用EUROMACS-RHF风险评分，对RHF患者的重新分类明显更好。在它被广泛采用之前，更多真实世界的前瞻性数据是有保证的。

述评

即使在当代连续血流时代，左心室辅助装置放置后，右心室衰竭仍然很常见，并且仍然是左心室辅助装置术后发病率和死亡率的主要原因。本研究评价了 EUROMACS - RHF风险评分在同一时期、多中心、晚期HF患者队列中的表现，并将其与RHF预测的其他评分进行比较，评估其与患者住院死亡率和2年死亡率的关系。EUROMACS-RHF评分可能在未来的临床试验中作为一个有用的选择标准。由于RHF与较高的短期死亡率有关，根据EUROMACS-RHF评分，属于中度和高危类别的患者有较高的住院死亡率。在2年的随访中，这种较高的死亡率对于高危组是有意义的。

翻译：后晓超、热孜万古丽、阿卜杜外力

述评：闫磊

原始文献：

Rivas-Lasarte M , Kumar S , Derbala M H ,et al.Prediction of Right Heart Failure after Left Ventricular Assist Implantation: External Validation of the EUROMACS Right-Sided Heart Failure Risk Score[J].The Journal of heart and lung transplantation: the official publication of the International Society for Heart Transplantation, 2021, 40(4):S168-S169. DOI:10.1016/j.healun.2021.01.498.

（仅供医学专业人士参考）

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