【爱儿小醉】后路腹横肌阻滞与前路腰方肌阻滞在儿童睾丸固定术中的比较:一项随机临床试验

上海市儿童医院

背景

由于睾丸和精索神经支配复杂，所以睾丸下降固定术的疼痛管理可能具有一定的挑战性。疼痛对儿童至关重要。由于儿童疼痛评估困难和经验不足，镇痛效果不佳可能导致慢性疼痛和精神运动发育受损。术中镇痛不足可诱发喉痉挛的发生，从而增加发病率和死亡率。因此，目前的指南建议将手术部位特异性区域麻醉技术作为多模式治疗的重要组成部分。由于超声技术（USG）广泛用于麻醉实践，腹部神经阻滞逐渐引起大家的兴趣;它避免了椎管阻滞技术的困难和潜在的并发症。这些方法优于传统的镇痛方法，特别是在泌尿外科门诊手术。

腹横肌平面阻滞(TAPB)是一种常用的腹部躯干低位阻滞法。以往的研究表明，它比骶管阻滞更有效、作用更持久和可靠。大多数关于超声引导下TAPB的研究都是采用外侧入路，由于其阻滞范围有限而备受争议。作者假设后路TAPB在镇痛扩散区域和效果方面最接近Petit三角，而且与Blanco最初描述的1型腰方肌阻滞(QLB)相似。

QLB和TAPB的研究通常采用横向TAPB技术，后路TAPB和前路QLB是否是根本不同的区域麻醉技术仍有争议。作者假设前路QLB可通过提供更宽的躯体、内脏止痛效果和更广的颅骶侧扩散，旨在比较后路腹横肌平面(TAP)和前路腰方肌阻滞(QLB)对单侧睾丸固定术中镇痛剂使用、疼痛和父母满意度的影响。

方法

接受单侧睾丸固定术的6个月至12岁的ASA I-III儿童被纳入这项双盲随机试验。超声引导下两组采用0.4 ml/kg的0.25%布比卡因。主要结果是评估术后24小时内额外的镇痛药使用情况。次要结果是父母的满意度。不同的时间点疼痛采用FLACC(面部、腿部、活动、哭闹、安慰性)评分评估。如果FLACC评分≥ 4，临床上认为需要额外追加镇痛，则给予1mg/kg曲马多，若疼痛未缓解，则采用15mg/kg扑热息痛。术后6小时，父母在家采样Wong-Baker疼痛量表评估疼痛，若疼痛评分≥ 4分时给予10 mg/kg布洛芬。疼痛评分在术后16天通过电话询问。根据患儿的疼痛状态，家长满意度分为不满意(1)、部分满意(2)和非常满意(3)。

具体操作超声图像见下图：

A:前路QLB是在仰卧位或半卧位进行的

B:后路TAPB是在仰卧位进行的。

两组均采用平面内技术，回抽无血后用0.9%盐水确认正确位置后，注射0.4 ml/kg0.25%布比卡因。具体注射部位见图A-B的黑色箭头处。

实施阻滞后，记录划皮及划皮后5、10、20、30、45和60分钟的血压(BP)和心率。手术在神经阻滞后至少10分钟开始。在HR和BP从基线增加20%的情况下，根据心率和血压调整瑞芬太尼剂量。

结果

共纳入90例患者，每组45例。(见表1)

TAP组需要瑞芬太尼的患儿数量显著高于对照组(p < 0.001)。额外的止痛剂用量在第10、20分钟、第6、16、24小时，特别是第6小时以后，TAP组显著升高。(见表2)

TAP组平均FLACC评分 (TAP: 2.74±1.8,QLB: 0.7±0.84)和Wong-Baker评分(TAP: 3.13±2.42，QLB: 0.53±1.12)显著高于QLB组 (p < 0.001)。在QLB组中，家长满意度显著提高。(见图3)

QLB组未使用镇痛药的平均时间比TAPB组长，差异有统计学意义(p = 0.000002)(见图4)

表1 患儿的基本资料

表2 两组术后使用镇痛药物的比较

图3  两组术后评分比较

A两组术后FLACC评分比较 B 两组术后Wong-Baker评分比较  C 两组家长满意度评分比较

图4 Kaplan-Meier分析：两组术后无镇痛药平均时间

讨论

尽管一直强调儿童疼痛的重要性，但大多数儿童仍然没有得到足够的疼痛处理。睾丸固定术是一种常见的儿童手术，腹膜牵拉和剥离会导致严重的内脏痛。到目前为止，一些比较儿童TAP和QLB的研究是采用前路TAPB进行的，只有躯体镇痛可以通过有限的扩散实现。根据作者的假设，由于前路QLB直接作用于胸腰筋膜，并在该区域积聚，它可以通过扩散到胸内和髂筋膜、胸腰筋膜和胸腰交感神经的延续来提供更宽的感觉阻滞区域。上述假设可能是这两种方法研究结果不同的根本区别。此外，胸腰筋膜包含两种不同的疼痛机械性感受器，两者都有自主作用。刺激这些受体与慢性疼痛有关，阻断这些受体可以解释镇痛作用持续时间长的原因。

作者假设QLB镇痛药需求低的主要原因是局麻药在胸腰筋膜中扩散的解剖学差异。因此，尽管有完善的躯体阻滞，也不能达到有效的内脏阻滞。手术刺激的差异被认为是次要原因。由于研究中的患儿睾丸位置的不同，这种差异可能导致了围手术期和术后镇痛需求的异质性。

研究的局限性包括，在全麻后应用这两种技术，感觉阻滞的平面不能被检测到。术后疼痛评分采用了两种不同的评分标准。虽然FLACC评分更适用于7岁以下的儿童，但为了进行统一的疼痛评估，它被用于所有年龄组，作者认为研究中患儿的平均年龄是45个月，因此认为这不会影响结果。

小爱说

QLB是近年来新兴的一种阻滞技术，其主要的作用机制是局麻药作用于胸腰筋膜后向椎旁间隙扩散，从而产生椎旁神经阻滞。其具体作用机制及效果还有待大量的临床研究进一步证实。但就目前来看，相对于传统TAPB而言，QLB中的局麻药可以扩散至更多的节段，镇痛作用更持续、更广泛，且对内脏痛有一定的阻滞作用。因此，QLB在临床镇痛中有广泛的应用前景。

翻译：姜燕

审校：魏嵘

原始文献：

Mutlu ÖPZ, Tütüncü AÇ, Kendigelen P, Kara Esen B. Posterior transversus abdominis plane block versus lateral quadratus lumborum block in children undergoing open orchiopexy: a randomized clinical trial☆. Braz J Anesthesiol. 2023 Jul 8:S0104-0014(23)00068-4. doi: 10.1016/j.bjane.2023.06.004. Epub ahead of print. PMID: 37429376.  

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