【醉翁之艺】营养不良对癌症患者术后早期结局的影响:一项国际性、多中心、前瞻性队列研究

复旦大学附属中山医院

癌症是全球面临的一个重要健康问题，外科手术是其治疗的一种手段，但癌症患者通常伴发以体重减轻、肌肉减少症甚至恶病质等为特征的营养不良，使术后死亡率升高、预后差。当前，关于营养不良对癌症患者术后负担和早期结局的影响还不十分明确。全球外科协作组和美国国立卫生研究院进行了一项国际性、多中心、前瞻性队列研究，旨在分析营养不良对行择/限期结直肠癌或胃癌手术患者术后早期结局的影响，研究结果发表于2023年3月《Lancet Glob Health》。

方法

此为一项国际性、多中心、前瞻性队列研究，纳入2018年4月1日至2019年1月31日期间择/限期行结直肠癌和胃癌手术的患者。纳入标准为年龄≥18岁，在全身麻醉和/或椎管内麻醉下行手术治疗的患者，排除良性肿瘤、复发性肿瘤及急诊手术(入院72小时内手术，既往研究已证实仅术前3天的营养支持治疗对预后无显著改善)患者。

通过病史系统收集患者年龄、性别、吸烟及合并症等基线资料，通过术后30天的随访记录收集术后并发症和死亡相关信息。应用全球营养领导层倡议营养不良(Global Leadership Initiative on nutrition, GLIM)诊断标准，依据术前6月内BMI或体重下降百分比来定义营养不良状态，近6月内患者BMI低于18.5 kg/m²或无意识体重下降＞10%即为重度营养不良。

主要研究结局为术后30天的死亡率和主要并发症发生率，次要结局包括术后30天内非主要并发症、吻合口瘘和手术部位感染情况。通过多种方式进行术后随访以了解患者术后30天的结局状况，失访患者则以出院时的结局状态替代随访结果。

按照世界银行对不同国家患者的收入水平进行分层，评估不同国家卫生环境下患者结局的差异，并应用Pearson χ²检验和Kruskal-Wallis检验进行差异的统计分析。

模型构建原则如下：参考既往研究中已确定的混杂因素；将年龄和性别等人口基线变量纳入模型探索；按医疗条件和居住地国家收入水平划分的人口分层纳入随机效应。以校对后的优势比（aORs）和95% CI评估混杂因素对结局的影响，纳入居住地患者收入水平、肿瘤类型、年龄、性别和肿瘤分期为最终模型的变量。

结果

本研究纳入75个国家381家医院5709例患者(4593例结直肠癌和1116例胃癌)(Fig 1)，这些患者中有3612例(63.3%)来自高收入水平国家，1135例(19.9%)来自中上收入水平国家，962例(16.8%)来自低及中低收入水平国家。按营养状况分组的患者特征见表（Table 1）。

Fig 1: Patient flowchart

Table 1: Patient characteristics stratified by nutritional status

重度营养不良在不同收入癌症人群中均常见，且有1899例(33.3%)患者术前即存在重度营养不良。中上收入水平患者（44.4%，504/1135）和低及中低收入水平患者（62.5%，601/962）合并营养不良时其负担重于高收入水平患者（22.0%，794/3612）。中上收入水平患者（aOR 2.83 [95%CI 2.46-3.26]；p<0.0001）和低及中低收入水平患者（aOR 5.91 [5.08-6.89]；p<0.0001）比高收入水平患者伴发严重营养不良的几率更高（Fig 2）。

Fig 2:Multivariable regression model for factors associated with presence of severe malnutrition

不同收入组患者中，与无营养不良或轻度营养不良患者相比，合并重度营养不良术后死亡率更高（高收入组:25/784（3.2%）VS 38/2804（1.4%）;中上收入组:19/497（3.8%）VS 8/624（1.3%）；低及中低收入组:45/591（7.6%）VS 10/358（2.8%））。合并重度营养不良患者术后并发症或手术部位感染发生率高于非重度营养不良患者，在低及中低收入人群中更甚，这种相关性在结直肠癌和胃癌患者中相似。

考虑到不同收入群体获得医疗水平、医疗资源差异与疾病的相互作用，应用三级模型对结果进行校正（Fig 3）。在各收入群体中，严重营养不良与术后30天死亡风险增加相关(高收入人群:aOR 1.96 [95% CI 1.14~3.37]，p=0.015;中高收入人群:3.05 [1.45~6.42]，p=0.003;低及中低收入人群:11.57 [5.87~22.80]，p<0.000 1)。低及中低收入人群中，无或中度营养不良患者术后30天死亡率也增加(aOR 4.47 [95% CI 1.81~11.03]，p=0.001)。术前6个月内体重下降＞10%的患者术后30天死亡率也相应增加(aOR 2.02 [95% CI 1.36~2.99]，p=0.00053)，术前体重过轻(BMI<18.5 kg/m²)的患者术后30天死亡率也增加(aOR 2.59 [95% CI 1.50~4.47]，p=0.001)。超重患者术后30天死亡率相对较低，但此种相关性不显著(aOR 0.80 [95% CI 0.54~1.18]，p=0.26)。

Fig 3: Multilevel logistic regression-adjusted 30-day mortality by World Bank country income group and nutritional status (interaction term) Model adjusted for World Bank income group, cancer type, age, sex, and disease stage, with population stratification by hospital and country of residence.

校正后的分析表明各收入群体患者术后主要并发症、非主要并发症或吻合口瘘的发生率相似，但有潜在证据证实不伴重度营养不良的中上收入人群患者术后主要并发症发生率较低(Fig 4a~c)。术后手术部位感染更易发生于中上收入合并严重营养不良患者(aOR 2.30 [95%CI 1.46 ~3.62]；p=0.00035)和低及中低收入人群(无或中度营养不良:aOR 2.77 [95% CI 1.70~4.51]；p<0.0001；重度营养不良：3.00 [1.90~4.74]；p< 0.0001；Fig 4d)，在结直肠癌和胃癌患者及对丢失数据患者的敏感性分析中也发现了相似的关联。

Fig 4: Multilevel logistic regression-adjusted outcomes by World Bank country income group and nutritional status.(A) Major postoperative complication. (B) All postoperative complications. (C) Anastomotic leak. (D) Surgical-site infection. All models were adjusted for World Bank income group, cancer type, age, sex, and disease stage.

应用营养状况的三向分解媒介模型验证不同收入群体患者术后30天死亡率(Fig 5A)和手术部位感染发生率(Fig 5B)的差异。在中上收入人群(aOR 1.18 [95% CI 1.08~1.30]，40%)和低及中低收入人群(1.41[1.22~1.64]，32%)，严重营养不良造成了显著的术后超额死亡率。同样，在中上收入人群(aOR 1.04 [95% CI 1.01~1.07]，7%)和低及中低收入人群(1.08[1.02~1.15]，11%)，重度营养不良也导致了手术部位的高感染率。

Fig 5: Three-way decomposition mediation model of the association between country income group and 30-day mortality (A) and surgical-site infection (B)mediated by nutritional state Model adjusted for patient, cancer, and disease covariates. Uncertainty determined with bootstrap resampling (5000 draws) and 95% CIs constructed with percentiles. OR=odds ratio.

结论

严重营养不良在胃肠道癌症手术患者中发生率很高，且是术后30天死亡率高的危险因素，围手术期营养干预能否改善胃肠道肿瘤患者术后早期结局是当前急需研究的问题。

醉翁之艺点评

此项研究表明各收入群体癌症中均有重度营养不良患者。重度营养不良与癌症患者术后30天死亡率及术后手术部位感染率增加相关，且引起约1/3患者的术后早期死亡。

人们逐渐意识到提供公平安全的外科手术是癌症治疗的一个重要手段，而改善患者营养状态是人类可持续发展目标的一部分。延误就诊使继发于癌症的恶病质患者术后生存率下降，因此在低及中低收入水平群体里，早期癌症筛查计划和营养支持治疗可降低患者术前营养不良发生率。尽管癌症患者有获得高质量诊疗服务的可能，但往往在就诊时即伴发严重营养不良使其预后较差。营养不良是一个潜在可调控的危险因素，优化营养状态可降低术后早期癌症恶病质带来的不良影响。既往研究表明围手术期口服营养液可降低术后早期并发症发病率和死亡率，这为低及中低收入群体提供了一种低成本和可持续的改善术后结局的干预措施。

不同收入群体合并重度营养不良行手术治疗的癌症患者术后30天死亡率均较高，且重度营养不良患者未校正的术后并发症发生率也较高，此现象在高收入群体进行病例混合校正后差异消失，但在低及中低收入群体中仍然存在。

营养不良不利于术后伤口愈合和机体的合成代谢过程，由此引起的术后超额死亡率可能与患者无法从术后并发症相关的生理应激中及时恢复体能状态相关，这一发现强调了早期识别营养衰弱患者并在适当情况下为其提供额外营养支持来改善术前营养状态的重要性。

当前存在众多营养评估工具来识别术后高风险患者，但这些工具在临床应用中通常耗费大量时间，限制了其推广。尽管人们已充分意识到营养评估的重要性，但简单、高效的评估工具还不多见，2019年GLIM联合众多临床营养学会对营养不良的诊断标准达成全球共识。

本研究证实GLIM营养不良诊断标准可应用于全球患者且这一营养不良定义与癌症患者术后30天死亡率和手术部位感染相关，6个月内体重下降＞10%和BMI<18.5 kg/m²(均诊断为癌症恶病质)与术后30天死亡率也相关，表明GLIM标准有潜力作为一种简单的营养衰弱患者的术前筛查工具，但GLIM标准的相对预后效能需要进一步与低及中低收入人群现有的营养评估工具进行比较，以明确其在临床常规应用中的相对预后效能。

总之，全球范围内癌症患者合并重度营养不良很常见，且是择期行结直肠癌或胃癌手术患者术后30天死亡率和手术部位感染率增加的独立危险因素。围手术期营养干预方案是未来研究一个很有前景的领域，明确一些有效的营养干预措施对降低术后严重并发症发生率和术后死亡率极其重要。

编译：石平

审校：葛圣金

原始文献：

GlobalSurg Collaborative and NIHR Global Health Unit on Global Surgery. Impact of malnutrition on early outcomes after cancer surgery: an international, multicentre, prospective cohort study. Lancet Glob Health. 2023; 11(3): e341-e349. doi: 10.1016/S2214-109X (22)00550-2.

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