太忙了，没做这件事！基层医疗机构竟被立案调查

近日，镇海区卫生监督所对辖区内一家卫生室开展“双随机、一公开”监督检查时，发现现场有四名患者正在输液，却未见到四人的门诊病历及处方笺。该卫生室负责人李某告诉执法人员，该卫生室是使用电脑书写病历、开具处方的，当天患者较多，没来得及开具电子病历和处方，就直接给患者开药治疗了。

《病历书写基本规范》第三条明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。该卫生室甚至连患者基本信息都未做登记，显然违反了此项规定，据此，镇海区卫生监督所已于检查当日对该卫生室立案调查。

漏写病历会有什么隐患？请看以下两个案例

案例一

某患者前往中心卫生院做牙齿矫正手术，治疗医生却没有书写该患者的病历资料。后来患者因下颌后缩，关节弹响等症状被医院诊断为颞下颌关节紊乱症，患者一纸诉状将卫生院告上法庭，由于缺乏手术过程病历资料，被告又不能证明患者出现的颞下颌关节紊乱症与诊疗行为无因果关系，法院最终宣判卫生院承担全部过错责任，赔偿患者409441.24元。

案例二

某患者因胸闷、胃部不适、呕吐前往诊所就诊，诊所在未对患者做任何查体、未书写患者病历资料的情况下，直接针对患者消化系统予以治疗，患者就诊后猝死，医患双方闹上法庭。由于诊所存在未填写病历资料，未了解清楚患者病情等过错，患者亦存在一些过错，法院为双方说法释理，最终诊所赔偿患者家属各项损失19万元。

不难看出，医生按规定填写病历资料，不仅仅是对诊疗过程的记录，更是对医患双方的一种保护方式——才能在发生医疗纠纷时做到有据可依，每年都有医患对簿公堂，这个时候手握完整的病历资料就是自我保护的最好方式。

现行《病历书写基本规范》出台至今已有13年，近年来仍有个别医疗机构个别医务人员，抱着侥幸的心理不写漏写病历。执法人员再次呼吁，请各级医疗机构医务人员按《病历书写基本规范》要求，规范病历书写，规范诊疗行为，营造清朗的医疗环境。

病历书写基本要求

基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条 病历书写中几项记录格式要求

（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按"年、月、日"的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。

（二）时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8∶10"，晚上8点10分记为"20:10"。

（三）度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmlg"，长度单位要写"米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）"等，不能写"公尺、公分、公厘"等；容量应写"毫升（ml）、"升（L）不能写"公升、立升"等。

（四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按IC-9-CM-3。

（五）抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录抢救时间，具体到分钟。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确语句通顺，标点正确。

第六条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写。修改用笔和书写用笔颜色一致。

（一）书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻改，举例如下∶

（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求∶每页不超过三处修改每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

注释∶电子病历的修改应遵照卫生部《电子病历基本规范（试行）》相关条款执行。

1.第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

2.第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

3.第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误∶如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保一份。一般在复印件上更改。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）及时审阅签名确认。

实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如"病程记录"等，本医疗机构注册的医务人员应及时审阅、修改并签名。

乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。

上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名。

第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等）应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。

（一）告知范围。

1.病情变化时，如病危病重的告知。

2.各种手术、有创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需行支架植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。

3.麻醉方式、风险等内容的告知。

4.特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强 CT 等。

5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和消疗。

6.贵重药品、高值耗材的告知。

（1）贵重药品∶ 是指日使用费用较高的药品。

（2）高植耗材∶主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。

7.输血及血液制品的告知。

（1）在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。

（2）在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。

（3）因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。

（4）输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。

8.拒绝检查、治疗的告知。患者拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。

9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知。其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。

10.其他事项的告知。如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。

（二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。

1.口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺、常规肌肉注射等。

2.书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。

3.公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。

（三）医疗告知对象 。

1.患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。《民法通则》规定∶"十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。"

2.患者的监护人。当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。

（1）无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。《民法通则》规定，无民事行为能力的人包括两种∶

①不满10周岁的未成年人；

②不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆症人）。

（2）限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据《民法通则》规定，限制民事行为能力的人包括两种人∶

①年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外；

②不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人（包括痴呆症人）。

第一种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是∶父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

第二种无民事能力行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是∶配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

3.委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订《授权委托书》，《授权委托书》须存入病历。

患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。

患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。

4.近亲属或关系人。在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。

5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。常见有以下几种情形∶

（1）患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系；

（2）患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；

（3）意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。

以上参考河北省病历书写规范（2013年版）

1，关于病例资料填写是怎么规定的？

医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

——《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条

2，不按规定填写病例资料如何处罚？

医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；

（二）未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；

（三）开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；

（四）未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历；

（五）拒绝为患者提供查阅、复制病历资料服务；

（六）未建立投诉接待制度、设置统一投诉管理部门或者配备专（兼）职人员；

（七）未按规定封存、保管、启封病历资料和现场实物；

（八）未按规定向卫生主管部门报告重大医疗纠纷；

（九）其他未履行本条例规定义务的情形。

——《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条

基本公共卫生服务项目宣传平台提醒

病历、处方等医疗文书具有法律效力，在处理医疗纠纷事件中发挥着重要作用，各医疗机构和医务人员都要依法执业，按要求规范书写医疗文书。

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