【醉智汇第五十五期·精粹】宋学敏教授：《围术期气道管理再思考》

01、专题讲座

文献分享

1. 2022最新困难气道指南

2. 新生儿困难气道

3. COVID-2019困难气道

4. 肥胖患者气道管理

5. 超级肥胖与困难气道

结论：

1.超级肥胖是一种严重疾病，需要进行减重手术治疗

2.超级肥胖和插管困难之间关系以前没有评估过

3.超级肥胖不是困难气道的危险因素

4.较高的STOP-Bang问卷(SBQ)和Mallampati评分是插管困难的独立因素

5.睡眠监测OSAHS重要参考价值

6.肥胖患者围术期气道管理思考(气道与呼吸)

病例（一）超级超级肥胖

患者：男，26岁；入院体重302kg，身高178cm，体质量数BMI95.31kg/m2，极度肥胖，胸以下躯体及下肢橡皮水肿、腰围238cm；119火警以货车运送到急诊科，转ICU教治，肥胖症与代谢病外科中心以“代谢综合征，急性心衰”收入院；内科+外科减重治疗。

术前准备：2月的内科治疗，体重降至271kg，腰围降至205cm，BMI87.5；术前行1w无创呼吸治疗，改善氧储备；血气分析(鼻导管高流量吸氧)：PaCO267.6mmHg，PaO239 mmHg，SaO270%，HCO341.2 mmol/L；睡眠监测：AHI 134.8次/分(正常15)，平均血氧饱和度：65.3%。

病例（二）超级肥胖

患者：25岁，男；体重169kg，身高173cm，BMI56.5kg/m2，既往无特殊；气道评估：张口度>3指，Mallampati III分级，头颈活动良好，甲颏间距小于6cm，头颈部脂肪堆积，颈粗短；睡眠监测：AHI 130.4次/小时，平均氧饱和度：75.9%；超级肥胖合并重度OSAHS。

术后入ICU：PCO2蓄积严重；PaO2偏低，血氧浓度60%时，氧饱和度仅为67%。为维持患者呼吸状态，氧合氧供状态，术后4小时，紧急再次气管插管。

术后：肺部感染，心脏增大；坠积性肺炎。

术后第十天：氧合指数50，气管导管插管带管10d，拟行气管切开。

术后面临问题：肺栓塞（ECMO）；长期卧床后的褥疮；下肢动脉血栓；真菌合并多丛耐药菌群感染；下肢肌力减退；介入下行肺栓塞溶栓治疗；ECMO的撤机；返回普通病房；褥疮人工皮盖；患者心理问题出现；再次手术麻醉的实施、气道管理与风险；医疗费用增加；陪护和医护工作量。

病例（三）肥胖

患者：男，40岁，因“代谢综合征”拟行袖状胃手术；身高167cm，体重105kg，BMI37.65kg/m，腰围113cm，BP130/81mmHR，HR 72bpm；15年前“疝修补术”，否认高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性疾病病史；既往肺炎气管切开手术史。

病例（四）纵隔肿瘤

患者：女性，49岁，9年前发现右侧胸腔肿瘤，7年前拟手术切除治疗，在某三甲医院因“困难气道不能完成麻醉”，停止手术。5天前因劳力性呼吸困难入院(心胸外科)，诊断：右侧胸腔巨大肿瘤；体重70kg，身高156cm，BP110/60mmHg，HR 76bpm；既往否认高血压、冠心病和糖尿病等病史。

术前检查：X-ray胸片显示右侧肺不张，胸腔占位；胸部CT显示右侧胸腔巨大软组织影最大截面191*175mm，右肺中叶支气管狭窄，右侧胸腔积液，右肺不张，纵隔左移；纤维支气管镜检查显示气管及右主支气管多发息肉样病变，右上叶及中间段支气管外压性狭窄。

气道管理：采用清醒插管；纤支镜引导封堵管肺隔离技术

气道评估：甲颏距离，张口度、颈部活动度、 Mallampati分级；需要借助纤支镜、CT检查，高年资医生；气道管理与循环的关系。

病例（五）气道管理

患者：男性，53岁，患者1月前无明显诱因出现间断性胸痛，发现左上肺占位，拟“左上肺叶切除术”；身高170cm，55kg；既往否认高血压、冠心病和糖尿病等病史。

问题：麻醉诱导以后发现插不进管。

解决：重视术前访视；麻醉医生需重视CT、MRI和纤维支镜检查结果。

病例（六）自发性血胸

患者：男，63岁；自发性右侧胸腔血气胸，CT提示右侧胸腔压缩2/3；急诊胸腔镜下胸腔探查术；麻醉气道管理：插入双腔气管导管(肺隔离)；围术期发生肺水肿。

问题：术中双腔气管对位不理想，反复调整，肺水肿发生，术后送ICU观察。

病例（七）严重心衰低氧血症

患者：女性，30岁，因“停经21W，心慌胸闷20d，不能平卧”外院转入我院；既往有风湿性心脏病主动脉瓣狭窄史9年，未接受特殊治疗，9年前剖宫产1次，8年前人流1次，因心衰终止妊娠，ICU，精神差，吸氧SpO₂78%，半靠位。

术前评估及风险：急性心力衰竭2.0ug·kg-1·min-1去甲肾上腺泵注维持血压(90/62mmHg)；低氧血症SpO278%、ASA分级IV级、孕妇心衰，随时可能心跳骤停。

麻醉方式：硬膜外麻醉，清醒插管保持呼吸与循环稳定。

术中麻醉维持：0.25%罗哌卡因硬膜外联合0.2%七氟醚+0.1ug/(kg·h)瑞芬太尼。

病例（八）围术期气道管理心梗

患者：男，56岁，肱骨骨折开放复位内固定术；拟行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，突发心肌梗死。

病例（九）强直性脊柱炎

患者：男，35岁，67kg，强直性脊柱炎后凸畸形；拟行腰椎后柱融合术(后入路)；既往髋关节手术史；术前评估：张口度一横指、颈部活动度0、Mallampati分级四级。

麻醉计划：表面麻醉下清醒插管，俯卧位手术。

术中：手术进行2h，气管导管脱落，患者侧卧位、呼吸内科急会诊、纤支镜引导再次气管插管、可视软镜、可视喉镜辅助不能成功(2h)，PaO2286mmHg、PaCO₂117mmHg，PH7.019，严重CO₂蓄积、呼吸性酸中毒、SpO₂99%、HR63bpm、BP93/59mmHg。

问题：紧急气管切开？口咽通气道、喉罩、继续气管插管？

解决：经环甲膜18G套管针穿刺，猪尾导引钢丝逆行插管(6.0G导管)，机械通气。

小结

1.围术期气道问题防不胜防，气道管理涉及患者生命安全，关系患者预后

2.术前访视对患者气道评估尤为重要，包括现病史与既往史，血生化与器械检查，尤其是CT，MRI和纤维支气管镜检查，以及睡眠监测

3.小儿与老年合并认知功能障碍患者困难气道管理

4.围术期气道管理除解决患者肺通气问题，还需解决肺换气

5.围术期气道管理涉及呼吸、循环、代谢、内环境生命安全的重大问题

6.围术期气道管理不仅存在可能的困难气道，还涉及常规气道管理

7.COVID-19为围术期气道管理提出新问题

8.逆行气管插管在经口、经鼻插管不能成功，喉罩不能有效通气的困难气道，逆行气管插管是一种选择

9.寻求麻醉助手和主任帮助、麻醉器械和设备的重要性

02、讨论环节

郁葱教授：非常感谢宋教授的分享，受益良多，提升了麻醉医生从传统麻醉学范畴向围术期范畴的知识储备。目前，逆行插管的实际操作知识有待提升，想要了解一下在体位的变化、强直性脊柱炎这类病例中，实施逆行插管有什么需要注意的地方？

宋学敏教授：第一，重视术前访视与评估，有意识做气道管理。第二，气管通不进去气，氧合下降，来不及紧急气管切开，可尝试逆行插管。注意穿刺针的角度45°左右，尽量离声门远一点，让气管导管顺着钢丝进入。

乔欣教授：宋教授在分享肥胖患者的特殊病例中提到插管不一定为困难插管。面对肥胖患者，需要非常谨慎，少量镇静药物也会影响患者呼吸。第二，肥胖患者插管前需要优化体位，上身上抬30°。第三，肥胖患者还需要消化能力、胃排空能力的时间延长。第四，面对肥胖患者的急诊手术，需要注意面罩通气困难的问题，建议可以放置声门上气的工具进行预充氧。颈部粗短的肥胖患者在逆行插管中有一定难度，需要大家提升相关经验，为后续救治奠定扎实基础。

钱大东教授：我院曾收治一位病人，该病人前期一切正常，直到建立插管三小时后，呼吸机和麻醉机开始报警，气道压力持续升高达到了59血氧饱和度低于90。原因在于做腔镜手术，把深筋膜层全部打开过后，膜部在二氧化碳的排压下可能会抬上来。所以在做手术时，由于外科手术一些方式改变，在围术期也对气道有一定影响。

杜耘教授：在基层医院设备老旧的情况下做清醒气管插管，使用利多卡因做表麻，可能会出现时间长药效过了的问题，应该注意什么？

宋学敏教授：在第九例病例中，该病人也在基层医院，设备与工具相对简陋，并且该病人脊柱弯曲严重，要建立有效的通气只有通过气管插管，必须建立高级气道。该病人插管使用腔镜插管，将近两个多小时才成功。若去基层医院会诊，或进行比较复杂的麻醉，尽可能考虑当地条件，选择最合适的办法，以病人的生命为重。

杜耘教授：如何在进行其他准备的过程中，保证病人的通气和氧合？

郁葱教授：经鼻高流量技术可以维持一段时间病人的通气与氧合，但在具体操作中，体位因素需要考虑，因体位不对导致经鼻高流量效率低下也有相关例子。

宋学敏教授：对于上述病例中的心衰患者，该病人的胃肠胀气非常严重，万幸该病人的氧合正常，若只能满足一定量的氧合，不能满足一定量二氧化碳的排出，进行高流量吸氧可能有些困难。

03、会议总结

非常感谢宋学敏教授带来的九个病例的分享与报告，也非常感谢各位教授的病例分享。宋教授讲授的不仅是困难气道的方法分享，九个病例都非常有意义，气道管理对围术期患者的安全和麻醉质量都有很大关联。其中，特别提到术前访视与评估环节，对于本来能够预见的困难气道，要了解有预案，病例中也提及因术前访视工作不到位导致可预见的气道转换成术中紧急困难气道，对一线医生，特别是年轻医生，有很大警示作用。

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