病例分享丨重症肌无力患者胸腺切除术一例

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01、病例介绍

患者男性，33岁，172cm/87kg，BMI 29.4。因“双侧眼睑下垂10余天”于5-25入神经内科。

现病史：患者10余天前无明显诱因出现双侧眼睑下垂，右则为著，晨轻暮重，不伴视物模糊、成双，不伴肢体无力，不伴饮水呛咳，不伴呼吸困难。患者未经特殊诊治，以“重症肌无力”入神经内科。无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无胸痛，无呼吸困难。

神经系统检查：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，双侧眼睑下垂，对光反射存在，无复视及眼震，两鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力不高，膝腱反射（+），两侧罗索利莫征（-），两侧巴彬斯基征（-）。无深浅感觉障碍。指鼻试验准，颈软，克氏征（-）。上睑提肌疲劳试验（+） ，新斯的明实验（+） 。

既往史：“高尿酸血症” 病史8年，既往口服非布司他，现已停药，诉尿酸恢复正常。对青霉素过敏。 

相关检查：  

胸腺增强CT：前纵隔偏左侧占位(考虑胸腺瘤可能大)。

重症肌无力套餐肌电图：重复电刺激试验阳性。

诊断：重症肌无力，眼肌型。

胸外科会诊后示：胸腺瘤有手术指征。现表现重症肌无力，建议药物治疗肌无力，观察肌无力症状药物敏感性，待肌无力症状改善，完善相美检查后行胸腺扩大切除手术。  

神经内科住院期间予以溴吡斯的明抑制胆碱酯酶，加用激素及调节免疫药物，辅以补钾补钙护胃等临床治疗，06-02出院。 

06-14入胸外科，拟于06-20行“胸腔镜下纵隔病损切除术”。  

02、围术期管理

术前评估与准备  

了解肌无力的程度及其对药物治疗的反应、是否发生过肌无力危象。

是否伴有胸腺瘤，以及肿瘤大小、位置、是否压迫气管。

是否伴发甲减、恶性贫血、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎。

关注血钾水平，因为低血钾会加重肌无力症状。

术前行血气分析和肺功能检查，可提示是否有呼吸肌受累，以及预测术后是否需要呼吸支持。

术前用药:应避免应用巴比妥类和阿片类药物以免呼吸抑制。常规使用阿托品，对抗新斯的明的毒蕈碱样作用。一般建议胆碱酯酶抑制剂应用至手术当日早晨。

患者肌无力病史1月余，目前主要是眼外肌受累，四肢肌力5级，四肢肌张力不高。

1. 重症肌无力分型I，目前使用溴吡斯的明、醋酸泼尼松、氯化钾等治疗。

2. CT显示胸腺瘤可能，胸腺瘤未压迫气管。

3. 术前查电解质正常，无低血钾。

4. 未见到肺功能检查报告。

麻醉评估  

1. 气道评估：头颈部活动度正常，张口度3横指，Mallampati分级II级。

2. 心脏评估：心超结果正常，心功能I级。

3. 呼吸功能评估：呼吸肌未受累，未合并肺感染、无低氧。

4. 活动耐量不低：ASA分级II级。

5. 麻醉方式：双腔支气管导管插管全麻，肌松药选用维库溴铵，拮抗药选用舒更葡糖钠

6. 术后需要呼吸支持的可能性小。

麻醉手术过程

12:50 

患者入室，予以心电监护：SpO2 98%，NIBP：136/86mmHg，HR75次/分。开放静脉通路，行桡动脉穿刺置管后查血气：pH 7.424，PO2 76.5，PCO2 40.2，K+ 4.1，Glu 5.7，Ca2+1.23，Lac 1.2。

13:15  

麻醉诱导：依托咪酯20mg、舒芬太尼30ug、咪达唑仑2mg、维库溴铵2mg，肌松满意后可视喉镜下插入37#左双腔支气管导管，纤支镜定位对位良好，诱导过程顺利。

麻醉维持：环泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。 

13:50  

手术开始，探查：胸腺肿大：腺体内多发囊实性病变，融合成团，椭球形，质稍脆，约5x4x3cm：边界尚清，包膜尚完整。予以完整切除胸腺组织。

15:00 

手术结束，共补液1200ml，出血50ml，尿量300ml。术中滴注甲泼尼龙40mg，术毕拟入ICU。  

15:20

追加2mg维库溴铵，更换单腔管后送至ICU。  

入ICU 后予以机械通气、监护生命体征。接PCIA泵：舒芬太尼100ug+纳布啡60mg+托烷司琼6mg配至100ml，背景剂量2ml/h，锁定时间15min，自控0.5ml/次。

21:00

拔除气管导管，行面罩吸氧。

次日09:30

左右转普通病房。 

患者术后恢复可，于06-25出院，出院后继续服用溴吡斯的明治疗。 

03、重症肌无力

定义及流行病学

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）：由自身抗体介导的获得性神经-肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。    

我国MG发病率约为0.68/10万，女性发病率略高；住院病死率为14.69‰，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等。各个年龄阶段均可发病，30岁和50岁左右呈现发病双峰，中国儿童及青少年MG患病高达50％，构成第3个发病高峰。最新流行病学调查显示，我国70~74岁年龄组为高发人群。

临床表现

全身骨骼肌均可受累，表现为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。  

眼外肌：最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是MG最常见的首发症状，见于80%以上的MG患者。

面肌受累：眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。

咀嚼肌受累：咀嚼困难。

咽喉肌受累：构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。

颈肌受累：抬头困难或不能。

呼吸肌受累：呼吸困难。

肢体无力以近端为著，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难。

发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力；脑神经支配肌肉较脊神经支配肌肉更易受累。肌无力常从一组肌群开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力。部分患者短期内病情可出现迅速进展，发生肌无力危象。  

临床分型  

重症肌无力危象 

重症肌无力危象是指MG患者在某种诱因下急骤发生的延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致于不能维持正常换气功能的危急状态。临床上出现呼吸困难、呼吸浅促、血氧饱和度低、咳痰无力、口唇紫绀、烦躁不安、强迫坐位等症状，少数患者意识模糊，甚至昏迷。病程进展快，病死率高，必须紧急处理。   

肌无力危象：是MC最常见的类型，为疾病发展的表现。常由抗胆碱酯酶抑制剂药量不足引起，多因呼吸道感染、大手术（包括胸腺切除术）、过度疲劳、分娩、漏服或停服抗胆碱酯酶药物，或应用呼吸抑制剂吗啡、神经-肌肉阻断剂如庆大霉素、链霉素等而诱发。全身肌无力迅速进展加重，可数小时内出现四肢瘫、咽喉肌及呼吸肌受累，出现呼吸困难，因二氧化碳潴留可引起头痛，甚至神志改变。 

胆碱能危象：少见。常因胆碱酯酶抑制剂过量，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，出现胆碱能毒性反应所致。多见于大量应用胆碱酯酶抑制剂的患者。其临床特点为：肌无力症状加重并伴有毒蕈碱样作用（即面色苍白、瞳孔缩小、流涎、多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、肠鸣音亢进、心动过缓等）和（或）烟碱样作用（肌束震颤等）。新斯的明试验可使病情加重。 

反拗危象（又称无反应性危象）：最少见。肌无力症状明显加重，对抗胆碱酯酶药物无反应。多由胸腺手术后、感染及电解质紊乱或其他不明原因所引起。  

04、思考讨论

肌松药选择？  

拮抗药选择？ 

在手术结束时，可通过应用递增剂量的胆碱酯酶抑制剂来逆转残余肌松效应，所有的胆碱酯酶抑制剂已被安全使用，腾喜龙可能是最佳选择，因其起效迅速，高剂量时作用持续时间延长。但应在严密的神经肌肉监测下进行，从而获得最佳拮抗效果并避免胆碱能危象。

Sugammadex已被报道安全地应用于MG患者。因不需使用胆碱酯酶抑制剂来拮抗肌松效应，Sugarnmadex在MG患者的管理中优势显著。

如何评估患者是否能够安全拔管？

MG患者术后肌无力是导致围术期呼吸衰竭最重要的因素。因此，在尝试拔管之前应确保患者完全清醒并且残余肌松完全被逆转。完善有力的呼吸能够产生至少-20cmH2O的吸气负压。

拔管后仍需对患者的症状进行严密监测，包括疲乏、无力及呼吸状态变差（高碳酸血症、低氧血症、呼吸急促)。

如果患者术前一直服用溴吡斯的明，口服给药应在拔管后尽早重新建立。如果有需要可应用胆碱酯酶抑制剂，如新斯的明或腾喜龙替代作为过渡治疗。药物等效剂量见下表：    

确保阿片类药物相关的嗜睡不会增加患者低通气的风险。此外，术中使用的拮抗药可掩盖肌无力危象，在PACU可能随着拮抗药作用消退，肌无力危象开始显现。

哪些因素能预测患者术后是否需要继续气管插管或其他通气支持？

MG患者全麻术后呼吸衰竭的风险增高。一些研究试图发现手术的MG患者的某些特性，来预测其他MG患者术后呼吸衰竭的可能性。大部分研究集中于行胸腺切除术的患者。建议的预测因素包括：  

合并非MG导致的呼吸道疾病（如COPD、哮喘）；

溴吡斯的明剂量增加（＞750mg/d，某项研究用250mg/d为基准）；

发病到手术时间>6年；

术前MG导致的呼吸功能受损，肺功能示肺活量＜4ml/kg 或最大吸气压力＜-25cmH2O；

最近提出的预测术后肌无力危象或需要通气支持的评分系统，认为主要危险因素为：  

MG高分级（累及延髓、迅速进展者面临更大风险)；

BMI＞28kg/m2；

既往肌无力危象史；

症状超过2年；

肺切除术；

手术创面越大术后呼吸衰竭风险越高（经胸骨与经颈手术对比，开腹手术与外周手术比较），同样近期加重的患者（如近期使用类固醇激素）风险也增高。 

如何进行术后镇痛？

MG患者对肠外麻醉性镇痛药的中枢呼吸抑制作用极其敏感，另一方面，胸腹部手术不完善的镇痛可抑制用力呼吸导致呼吸状态变差。应尽量选择非阿片类药物的镇痛方案，与肠外给药相比，适当的神经阻滞可显著减少阿片类用药总量，并获得相当的镇痛效果。  

静脉给予非甾体消炎药也可有效控制MG患者的疼痛且不引起呼吸抑制。 

接受胆碱酯酶抑制剂治疗的MG患者，口服及肠外的阿片类药物应减量，有报道称胆碱酯酶抑制剂可增强阿片类药物的作用。 

如何鉴别及处理MG患者拔管后通气障碍？

拔管后呼吸功能代偿不全对于MG患者是非常危险的。再插管的推荐标准包括：呼吸急促（呼吸频率＞40次/分），非麻醉药引起的呼吸性酸中毒，或肺活量≤8ml/kg。

若MG 患者术后呼吸窘迫，麻醉医师此时需鉴别是由于肌无力危象还是胆碱能危象所引起，因为两者均表现为肌无力、流诞及出汗，但肌无力危象是由对胆碱酯酶抑制剂的反应性降低所致，而胆碱能危象是由于抗胆碱能药物过量引起。这两种状态可通过腾喜龙试验（即静脉10mg腾喜龙）鉴别。肌无力危象的患者用药后呼吸肌肌力改善，而胆碱能危象的患者用药后症状无改善甚至加重。

治疗上，肌无力危象可通过滴定胆碱酯酶抑制剂至产生效果，而胆碱能危象需抗胆碱能药物治疗流涎及出汗，但常为支持治疗，可能需要机械通气直至危象消失。

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱  

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