处方点评｜患者该服用调脂药吗？

群友经常碰见处方只有诊断是「糖尿病」或者「高血压」，然后开具「XX他汀」调脂药，不知道是否合格。

首先，我个人觉得既然要开就补充个诊断比较好，你好我好大家好，省去沟通成本。

其次，我觉得很多药师也不知道如何评估到底患者该不该服用。

说难就难 / 说不难也不难结合自己理解跟大家说说。

都说要服用调脂药

那目的是调哪个脂？调到多少合适？

根据《中国血脂管理指南（2023年）》提到，流行病学、遗传学和临床干预研究证据充分证实，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein，LDL-C）是ASCVD致病性危险因素，首要干预靶点：LDL-C (I 类推荐，A 级证据)，次要干预靶点：非-HDL-C，其他干预管理指标还包括载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、甘油三酯（triglyceride，TG）、Lp（a）和HDL-C。

总之，血脂目标值具有个性化，血脂管理的目标值需要根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险分层之后进行确定。

下图为中国≥18岁成人ASCVD低危人群的血脂值，最理想的是控制在红框之内，也可以理解为暂时没有基础疾病的人群的血脂目标值。

总是说ASCVD，到底什么是ASCVD？包括急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死（MI）、稳定或不稳定性心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（PAD）等。对于还没有发生ASCVD事件的，我们称作「一级预防」，血脂目标值如红框。

那其他极高危、超高危属于哪些人群呢？有个流程图，按照线索进入就可以找到对应的答案。

实战案例

56岁，男性，抽烟，高血压2级，有痛风史，既往没有发生过ASCVD，TC 6.9 mmol/L，LDL-C 3.9 mmol/L，肝肾功能正常。

评估流程→

1、该患者既往没有发生过ASCVD，直接进入「一级预防」；

2、评估患者是否「高危人群」，并不是！所以进入「10年ASCVD发病风险」；

3、患者高血压，有2个危险因素，分别是：吸烟&年龄。再结合患者的血脂水平，评定为「高危」。

4、根据危险分层，「高危」患者LDL-C目标值< 2.6 mmol/L。

评估完之后，当我想用其他资料来检验「危险分层」和「目标值」的时候，我发现问题了。

权威性：指南>共识

根据《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识（2019）》，里面提到：高血压合并≥2个危险因素，属于高危，目标值< 2.6 mmol/L；并且对ASCVD危险分层评估为中级及以上的高血压患者，均应立即启动降脂药物治疗。

根据《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识（2021）》，按照流程图的评估，该患者属于高危人群，目标值< 1.8 mmol/L；ASCVD极高危/高危患者立即启动调脂治疗。

发现问题了吗

罗罗药师勤于思考

上面2份参考文献，名称相似，但是作者不同。2019年的作者来自「中国心血管病相关专家小组」，2021年的作者来自「中华医学会心血管病学分会高血压学组」。对于何时「立即启动」不一致，并且同一个患者的目标值也不一致。

在权威性上，指南>共识；当然并不是说共识不值得参考，类比中国法律上位法高于下位法的道理。

我们参考另外一篇指南，摘自《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》，里面提到：对高危者生活方式干预的同时应立即启动中等强度他汀治疗，对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C未达标者，启动低、中强度他汀治疗，或者LDL-C至少降低30%。

综上所述，评估病人的用药指征，需要有迹可循，并且参考的资料证据级别，必须要高。权威性上：指南 > 共识，都是指南或都是共识时，比较撰写作者级别。（个人意见，仅供参考）门诊处方点评相对简单，如果是住院医嘱点评，就更需要我们药师更加的认真。

-完-

文｜罗哲丽

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