“蓄谋已久”的出血

作者/周娟，邵鸣，肖玉珍  

单位/山西省永济肝胆胃病专科医院

导读

呕血是上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术后空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，常伴有黑便。多见于消化性溃疡出血、食管或胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌。今天的这例出血“蓄谋已久”，让我们跟随笔者一探究竟。‍

病历资料

刘某，女，57岁，第一次入院：主因“呕血1次”入院。

现病史：入院1天前进食桃子后呕血1次，为暗红色血液（量不详），感乏力、稍感活动后心慌、气短、腹部不适，无寒战、高热，无腹泻，为求诊治，就诊于我院，门诊以“呕血原因待查”收入我科。自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚可，未排便，尿量基本正常。

既往史：28年前因腰痛查出腰椎结核，于当地中心医院行手术治疗，术中曾输血2袋（血制品种类不详）；平时血压80/50mmHg左右。

个人史：平时偶尔因“感冒”服用感冒药（感冒胶囊、感冒冲剂等）。

月经史：月经周期及量正常。

生育史：育有2女，无流产史，配偶有乙型肝炎病史。

家族史：无相关疾病史。

体格检查：慢性病容，贫血貌，全身皮肤无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及；睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧甲状腺未触及肿大；心、肺听诊未闻及明显异常；右侧上腹部及腰背部可见一长约25cm的陈旧性手术瘢痕；上腹部有轻压痛，肝、脾肋下触诊不满意，双下肢凹陷性水肿（-）。

辅助检查：

肝功能：TB：18.20µmol/L, ALT：17U/L, AST：29U/L。

血常规：WBC：2.95×10^9/L；RBC：3.15×10^12/L；HGB：79g/L；PLT：10^6×10^9/L；HCT：25.10%。

腹部彩超：肝硬化、脾大。

入院后检查结果示：肝功能、肾功能未见异常。

血常规：WBC：1.21×10^9/L；RBC：2.88×10^12/L；HGB：72g/L；PLT：79×10^9/L；NEUT%：46.20%；NEUT#：0.56×10^9/L；HCT：23.20%。

电解质：Ca：1.66mmol/L。

甲状腺功能：TSH:0.31µIU/ml，FT3: 2.69pmol/L，FT4: 10.91pmol/L。

凝血系列：PT:14.04(Sec)，INR：1.16，PTR：1.17。

病毒性肝炎标志物：阴性。

腹部彩超：

1.肝实质光点略增粗，分布欠均匀；

2.脾稍大（脾肋间厚4.1cm）；

3.胆囊壁水肿。

肝脏瞬时弹性硬度值及脂肪变检测报告：脂肪变：314CAP（大于67%）、肝硬度：13.2kpa（介于F3F4之间）。

脾脏瞬时弹性硬度值及脂肪变检测报告：脂肪变：100CAP（小于10%）、脾硬度：32.7kpa（F4）。

免疫球蛋白IgA：4.07g/L↑，免疫球蛋白IgG：18.08g/L↑，免疫球蛋白IgM：0.69g/L，免疫球蛋白Ig4：306mg/L。

铜蓝蛋白：15.2mg/dL↓。

K-F环：阴性。

24小时尿铜：阴性。

抗核抗体（ANA）：核颗粒型（1:160）。

抗平滑肌抗体（ASMA）、抗线粒体抗体（AMA）：（-）。

入院后给予降门脉压力、抑酸、扩容、抗感染、营养支持等治疗，患者血止后出院。

第二次入院：2022-06-28为明确肝硬化的病因再次入院，入院后检查结果示：肝功能、肾功能、血脂：未见异常。

电解质：Ca:1.97mmol/L。

血常规：WBC：0.99×10^9/L；RBC：3×10^12/L；HGB:71g/L；PLT：84×10^9/L；NEUT#:0.47×10^9/L，HCT：22.80%。

凝血系列：PT:14.08(Sec)，INR：1.16，PTR：1.17，PTA：78.54%。

腹部彩超：

1.肝硬化脾大无腹水；

2.胆囊息肉、囊壁水肿。

胃镜：食管胃底静脉曲张；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

胸部CT：

1.左肺上叶钙化结节；

2.纵隔及肺门淋巴结显影并钙化；

3.食管及食管旁静脉曲张。

全腹部平扫+全腹部增强CT：

1.肝硬化；

2.肝脏多发小囊肿；

3.部分门脉主干及左右支栓塞、肝脏强化不均；

4.门脉增粗；

5.脾大、脾脏钙化灶；

6.第2.3腰椎陈旧性结核（请结合病史）；

7.食管及食管旁静脉曲张；

8.子宫旁静脉曲张。

蛋白C测定：36.6%，蛋白S测定：37.4%↓（52-118）。

凝血因子V活血测定：44%，凝血因子II活血测定：56%↓（70-120）。

抗凝血酶III（AT-III）：46.8%↓（75-125）。

血管炎二项、ANCA二项：阴性。

此患者初步诊断：特发性非硬化性门脉高压症？食管胃底静脉曲张；脾功能亢进；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；低蛋白血症；中度贫血；低钙血症。

为明确肝硬化的原因，于2022-07-07在彩超引导下行肝穿刺活检送北京中日友好医院行肝脏病理检查。

2022-07-15肝穿病理图片如下：

镜下检查：1条肝穿组织薄膜增厚，包膜下见薄层坏死塌陷带，其中见多个肝细胞结节，其下方肝实质内汇管区靠近（上图 网织+masson）。其余肝实质内见2个及9个中小汇管区，间质轻度纤维化，炎症清，小胆管尚整，大部未见相应口径门静脉（HE），小叶内大部分肝板排列尚整，肝细胞核轻度大小不一，见多条缺血萎缩带（左下图 网织+masson），邻近肝板增宽。未见肝硬化。

病理诊断(肝穿)：

1.汇管区轻度纤维化，结合临床符合非肝硬化性门脉高压症；

2.包膜下局部坏死塌陷带形成。

胃镜检查如下图：

腹部增强CT影像如下图：

结合患者的病史、临床表现、腹部彩超、胃镜检查、肝穿病理检查等结果，最后诊断：非硬化性门脉高压症；食管胃底静脉曲张；脾功能亢进；门静脉血栓形成；慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；低蛋白血症；中度贫血；低钙血症。

因患者平时血压低于90/60mmHg，心率60次/分左右，未给予β受体阻滞剂进行消化道出血二级预防，因腹部增强CT考虑有胃肾分流，不适合行内镜下硬化治疗；结合患者一般状况尚可，肝功能正常、无腹水，建议患者行TIPS术治疗，以降低门静脉压力、且术后肝性脑病并发症较小，远期预后良好。

随访：患者于2022年8月于西安某医院行经颈静脉肝内门体静脉吻合术、门静脉支架置入术、门静脉球囊扩张成形术及门静脉、左肾静脉分流道封堵术，术后恢复良好，复查肝功能、凝血指标正常，胃镜下静脉曲张消失，目前一般状况良好，无出血、肝性脑病的表现，继续密切随访、动态观察中。

讨论

特发性门静脉高压症（IPH）也称为非硬化性门脉纤维化（NCPF）、肝内静脉硬化、原发性门脉高压症、特发性非硬化性门脉高压症（INCPH）、门脉-肝窦血管病（PSVD）、肝内窦前性门静脉高压，是一组病因不明的临床表现为脾大、门脉高压症、病理表现为中小分支门静脉周围闭塞性纤维化、硬化的慢性肝脏疾病综合征；有研究证实可能与肝内血管病变的发展、慢性或反复的腹腔感染、药物、毒物接触、门静脉分支的微小血栓、血液高凝状态、基因突变等因素有关。

临床特征：肝功能正常或接近正常、脾大、食管胃底静脉曲张、侧支循环形成、反复消化道出血，部分患者可有腹水，一般无肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病体征，晚期可出现肝衰竭。

肝脏病理特点：肝小叶结构正常，汇管区轻度纤维化，但无明显的炎症坏死。原发性改变：汇管区变小、门静脉狭窄，甚至消失；继发性改变：部分汇管区门静脉管腔扩大、管壁变薄，向肝实质疝出；汇管区及其附近肝实质出现壁薄、管腔扩大的异常分流血管，部分肝窦扩张；不完全纤维间隔形成，结节性再生。

诊断：缺乏诊断的金标准，肝组织病理检查尤为重要，可排除肝硬化、已知可引起门脉高压的肝脏疾病，无肝硬化、肝实质受损的证据。临床上对于不明原因的脾大、食管胃底静脉曲张、白细胞、血小板减少、贫血、肝功能正常、不伴肝硬化的门脉高压，除外引起肝硬化的慢性肝病、血吸虫病、结节病、血液系统疾病、肝门静脉闭塞等疾病，无慢性肝病、肝功能失代偿的表现，可考虑本病。

治疗：主要是预防门静脉高压引起的并发症（消化道出血），内镜下套扎、硬化治疗联合非选择性β受体阻滞剂可显著减少再出血风险；脾脏切除加断流可有效减轻门脉压力及减少食管胃底静脉曲张破裂出血风险；颈静脉门体分流术、远端脾肾分流能有效降低门静脉压力，且门体分流性肝性脑病并发症罕见；抗凝：IPH发病机制可能与凝血异常有关，且门静脉血栓形成者预后不良，因此此类患者需进行抗凝治疗，因IPH与高凝状态有关，且多伴有门静脉血栓形成，是否抗凝存在争议，需结合临床情况个性化处理，如果进行抗凝，应密切观察有无出血倾向。

预后：无肝硬化、肝功能受损轻者，预后明显好于肝硬化门静脉高压患者。

诊疗体会

患者入院后排除了常见肝硬化的病因，结合患者虽有门脉高压、侧支循环形成：食管胃底静脉曲张出血、脾大、脾功能亢进、三系细胞减少，但肝功能正常，与门脉高压严重程度不匹配，因基层医院无法测定HVPG，有研究报道脾脏硬度与HVPG显著相关，且不受胆红素、转氨酶升高的影响，无创肝脏、脾脏弹性及硬度测定可预测门静脉压力，此患者行肝脏、脾脏弹性及硬度测定发现：脾脏硬度（32.7kpa）高于肝脏硬度（13.2kpa）。

另外，结合肝脏穿刺病理检查：IPH可以出现肝实质缺血性萎缩（缺血性肝纤维化），最早出现在肝包膜下，晚期累及深部肝实质，此患者肝脏穿刺病理检查提示已经有包膜下坏死塌陷带，提示病程较长，综上所述，考虑为非硬化性门脉高压所致。

此患者肝穿刺活检明确了诊断，也为之后的治疗提供了证据，在一般状况良好及肝功能正常的情况下及时行TIPS术和分流道封堵术，预防再出血的同时大大降低了TIPS后肝性脑病的发生率。

鉴于本病临床表现、实验室、影像检查对诊断缺乏特异性，易与肝硬化所致的门脉高压相混淆，在临床上对于肝功能正常、白细胞、血小板下降、不明原因的脾大、消化道出血、贫血、不伴肝硬化的门脉高压患者，排除其他原因所致的门脉高压时，要想到本病的可能；另外行胃镜检查明确评估食管胃底静脉曲张的程度，行无创脾脏、肝脏硬度检测可预测门静脉压力，行腹部增强CT检查明确有无胃肾分流、门静脉肾静脉等异常分流道存在，为之后预防出血方案的选择提供证据；行易栓症等相关检查，评估是否需要抗凝，使患者获得更好的预后及生活质量。

作者简介

周娟

现任全国疑难及重症肝病攻关协作组成员、中华消化心身联盟山西省联盟会员、山西省医师协会消化分会委员、山西省医师协会肝病分会委员、运城市肝病专业委员会会员、运城市医师协会消化分会会员。

荣获2021年度肝胆相照平台“爱问达人”。

专家简介

END

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