新形势下“医保质量管理”如何变约束力为驱动力？

2023年，是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》推行的第二年，医疗机构都清晰地感受到，来自医保支付方式改革的压力、约束和驱动。如何变约束力为驱动力，把紧箍咒变成指挥棒，找到新时代医院医疗保险高质量发展方向和路径，成为每一个医院管理者思考和探索的课题。8月5日，在医保质量管理委员会主办、艾登科技特别支持的第二期【全国医院医疗保险质量管理专家线上分享会】上，三位医保大咖给出了精彩答案。

本次直播会议由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会委员、兰州大学医学院附属第二医院医疗保险管理处副处长韦亚洁担任主持，并邀请了南方医科大学珠江医院医疗保险事务部主任李超、浙江大学医学院附属第二医院医保办主任助理朱婷、汕头大学医学院第一附属医院医保科科长卢锡芝，为我们带来全面质管提升的前瞻性思考和实践解读。会上，有近8000位老师观看，点赞超10000，感谢大家的支持！

李超

《基于DIP/DRG病种付费的全流程质量监管体系在医院提质增效中的作用》

医保大变局下，以支付驱动医管蜕变，正在我国医疗机构上演，只有认清DRG/DIP的政策意图，才能用好支付改革这一工具，化压力为动力，促进医院高质量发展。为进一步加深参会老师们对DRG/DIP病种付费的理解，李超主任对DRG/DIP病种付费重点政策进行了详细解读，主要涉及“纲领性”文件 ——国办发〔2017〕55号文、“权威性”文件 ——中发〔2020〕5号文、“法制化”文件 ——国令第735号、“全覆盖”规划——DRG/DIP支付方式改革三年行动计划等。

在实践方面，李主任对南方医科大学珠江医院全流程质量监管体系与应用进行了经验分享，其中，全流程质量监管体系包括三大方面，即：“双控”——医疗质量和医疗费用双控制管理；“闭环”——医疗数据质量的四个闭环管理；“全程”——事前提醒-事中干预-事后分析反馈。同时他也强调，在医疗质量过程管理中，要做好药品合理使用的事前事中管控、处方点评大数据规则的应用、医生端事中管控、职能部门事中事后管控等工作、

最后，对于医保运营与病种精细化管理，李主任重点强调，医院医保运营专项工作组要依据国家公立医院绩效考核指挥棒的要求，结合医保医改政策，运用大数据管理工具，一手抓医疗质量和专科发展，一手抓医疗效率和医疗效益，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构，进一步完善诊疗组设置和亚专科建设，从而推进医院高质量持续发展。

朱婷

《浙大二院医保质量管理实践分享》

《浙大二院医保质量管理实践分享》，朱婷主任助理以此为题，带来了浙大二院的医保管理建设成果。

在医院管理工作汇报上，朱婷主任助理细致讲解了DRG医保改革给医院组织管理带来的变化，并对医保DRG全流程管理、精细化评价指标维度、信息系统支持等方面进行经验分享。此外，她也提到了该院医保办的一些改进措施，包括院内实时监控，严禁分解住院、严格中途结账管理、减少因退住院导致的低倍率病例等。最终，通过推行效率医疗、推动日间服务、持续提升日间手术内涵、推行加速康复、开展全程管理等，有效推动了医院DRG管理、优化了日间手术流程、日间手术例数逐年提升、效率改进促进效益提升。

在医保监管方面，朱婷主任助理提到医保基金常态化监管体系主要包括飞行检查、智能审核、行业自律/社会监督三大板块，为应对医保监管带来的挑战，该院医保办开展了涉医保领域廉洁风险专项活动，并对行为性质进行鉴定，罗列重点监测清单、飞检重点清单等。

卢锡芝

《运用PDCA循环，提升医保结算清单质量》

会上，卢锡芝科长从DRG/DIP政策入手，阐述随着国家宏观经济增速减缓、人民健康需求拓宽医保范围、人口老龄化加重医保负担、新技术发展对医保提出了新要求，医疗保障改革面临新的问题及挑战。同时，她也提到，2020年汕头成为全国71个DIP试点城市之一，并在2021年12月正式实施DIP支付方式改革，成为广东省继广州市以外首个落地城市。为了适应DIP付费方式的改革，促进医院高质量的发展，医院需自觉转变诊疗行为、更加关注全成本控制、更加关注效率与质量，尤其是病案首页/医保结算清单的质量。

此外，卢科长对于医保结算清单的相关知识也进行了详细解读，包括医保结算清单与病案首页的区别、医保结算清单的构成、国临版及医保版的映射、医保灰码由来与注意要点、低码高编问题的国内外情况，以及该院运用PDCA循环，创新医保结算清单四五级质控的成效等干货内容，其中还穿插多个实际案例及院内实操，辅助听众老师理解医保结算清单质量管理的重要性。

最后，卢科长强调，在推进DIP下支付改革仍然应以质量为导向，时刻体现患者与服务至上的核心价值观。医保结算清单填写质量是医保支付方式改革的关键，需要医保局、卫健局、医保经办机构、医院各级领导及临床医师、病案室、医保科、信息科等共同努力才能实现。

授课环节结束后，针对参会老师们在留言板上也提出的多个疑问，三位讲师也进行了细致解答。直播结束后，众多参会老师都表示收获颇多，留下好评无数。为回馈诸位的热情支持，医保质量管理委员会也表示会每月不定时开展专家线上分享会，届时也会有更多医保管理精英与您会面，分享更多实用有效的管理经验。期待您的参与，我们下期再见！

直播间好评满满

第二期线上分享会的成功举办，为各级医疗机构持续深入推进医保质量管理工作，提供了一个多方参与、经验交流的赋能平台，期待着这些实践经验能不断走深落实，促进医院不断完善医保管理工作，助力医院高质量发展！