心房分流器研究进展：新技术加持下，分流器在众多器械赛道中能否脱颖而出？

作为各类心脏疾病发展的最终阶段，心衰的治疗一直是心血管领域的重头戏。令人欣喜的是，近年来无论是药物还是器械领域，心衰治疗都取得了巨大的进展。器械方面，心房分流器、减容术、介入泵等都为心衰患者提供了更多选择。

左心衰竭患者左心房压力大，血液可以分流到右心房，左心房压力得到调节，也得以改善患者动力学状况。心房分流装置拟通过限定房间隔造口直径，创造稳定可控的左向右分流，有效降低患者左心房压力，缓解肺淤血及呼吸困难症状，同时并不显著增加右心负担、不降低心排量，也不引起反常栓塞。

从目前研究报道结果看，房间隔分流器通过有效造口分流带来的左心房减压效果，表现为静息时和（或）运动时PCWP降低（或左房压力降低，或PCWP-中心静脉压压力梯度降低），从而使肺淤血改善，患者活动耐量增加，临床心功能评价改善，包括NYHA心功能、6分钟步行距离等。 但由于目前证据的不一致性，心脏病学家对心房分流器的前景也存在争议。

安全性和有效性的初步验证

IASD分流器系统是全球首款心房分流器，也是证据最多的分流器。早在2014年，Søndergaard等进行了一项关于IASD 植入的非随机、非盲法、可行性研究，共11例HFpEF患者参与了试验，植入后1个月，患者的临床症状、NYHA心功能分级、6 min步行试验及活动耐量、NT-proBNP水平、肺毛细血管楔压、心排血量等各项指标均明显改善，无严重并发症及死亡发生。其后的REDUCE LAP-HF、 REDUCE LAP-HFⅠ期试验又进一步验证了IASD的中期安全性及有效性。

REDUCE LAP-HF为多中心、前瞻性、非随机、开放标签的一期临床研究，入组64例年龄＞40岁、NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、静息PCWP≥15 mmHg、运动负荷PCWP≥25 mmHg的HFpEF患者。结果显示IASD植入后患者PCWP明显降低，随访6个月未发生手术和器械相关并发症和不良心血管事件，IASD始终保持分流通畅。随访1年患者NYHA分级、生活质量评分、6分钟步行距离等均明显改善，PCWP等明显降低，肺动脉压力等未见明显增加，生存率为95%，左向右分流持续稳定，无器械相关并发症发生；证实分流器植入安全，可改善患者血流动力学及临床症状。

REDUCE LAP-HF研究结果

REDUCE LAP-HFⅠ试验对比了分流器与假手术对照的效果，为随机多中心研究。随访1年结果显示，植入分流器似乎是安全的，无脑卒中、短暂性脑缺血发作等发生，NYHA分级等较前改善，但两组间心脑血管等的不良事件发生差异无统计学意义，生活质量和6分钟步行距离的改善也无显著差异。

REDUCE LAP-HFⅠ研究结果

REDUCE LAP-HF Ⅱ败北！心房分流术患者选择仍需进一步筛选

2022年，《柳叶刀》杂志发表的REDUCE LAP-HF Ⅱ研究宣布失败。这项随机双盲对照研究纳入600余例受试者（LVEF≥40%；运动时PCWP（肺毛细血管楔压）≥25mmHg，且超过右房压5mmHg），其中心房分流器和假手术组分别为314例和312例。数据显示，心房分流器组并未降低心衰发生率或改善健康状况，结果与假手术组无异。

REDUCE LAP-HF Ⅱ研究主要有效性终点K-M曲线

诺生公司戴敬博士指出，REDUCE LAP-HF Ⅱ结果呈阴性主要涉及到是否经过合理的患者选择。肺血管阻力、左心室射血分数、性别等因素都有可能影响心房分流器的疗效。患有肺血管疾病的心衰患者可能不会从心房分流术中获益，射血分数≥50％的患者心房分流效果更好。接下来需要通过更多地临床验证，进一步探索和逐渐规范心房分流术的患者筛选。 但REDUCE LAP-HF Ⅱ亚组分析提示了一个新方向：在运动中肺血管阻力正常、未植入起搏器且无肺血管疾病的受试者人群，植入心房分流器可降低心衰事件发生率，并且可改善患者健康状况”。 也基于上述亚组分析的结果，该心房分流器正在开展一项RESPONDER-HF试验，拟在全球纳入750例受试者，已验证其在REDUCE LAP-HF Ⅱ亚组中的有效性。

新技术涌入：可回收、可调节、介入无植入……

除了传统的心房分流器，近几年分流器市场不断创新，推出了介入无植入的Alleviant心房分流器系统，以及可调节、可回收的新型国产分流器系统。 全球关键性试验ALLAY-HF对Alleviant系统进行了研究。在2022年心血管造影和介入学会（SCAI）2022年科学会议上，公布了其31例患者3个月的随访结果、15例患者6个月的随访结果。没有发生于器械相关的不良事件，患者KCCQ总分明显改善，分流器保持通畅。 D-Shant是一款可回收、可二次干预的心房分流器，动物试验研究结果显示，D-Shant分流器具有较高的可行性，安全、有效，可有效控制心衰进程，提高心功能。目前，该分流器已逐步应用于临床，相关研究亦在逐步开展。 此外，我国还自主研发了全球首个可调式心房分流器系统NoYA，相关研究也在逐步开展中。

结语

REDUCE LAP-HF Ⅱ结果虽不理想，未获得一致性的证据，但为后续器械研究及临床应用提供了重要经验。失败不是成功的对立面，而应该成为“垫脚石”。我们应该从REDUCE LAP-HF Ⅱ上吸取经验教训，开展设计更严格、患者选择更贴切的探索。

来源

1. 何强,凡雪静,李俊等.射血分数保留型心衰治疗的新技术和新器械[J].中国医疗设备,2022,37(12):162-166.

2. REDUCE LAP-HF II Investigators, Shah, S. J., Borlaug, B. A., Chung, et al. Atrial shunt device for heart failure with preserved and mildly reduced ejection fraction (REDUCE LAP-HF II): a randomised, multicentre, blinded, sham-controlled trial. LANCET, 399(10330), 1130-1140.

3. 张 航，石凤梧. 心房分流术在慢性心力衰竭中的应用. .血管与腔内血管外科杂志, 2022;8(6):699-702.

4. 百亿心衰赛道深度解读，看29个械企玩家的“独门必杀技”. 医疗器械商业评论, 2023-04-20.

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排版/编辑：医心编辑部