尿管相关泌尿系感染案例分析及防控要点

一、原发病病历摘要

患者男，66岁，主因大便黏液带血1月余入院。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现大便黏液，带血，为鲜红色血迹。覆盖于大便表面，无脓液便等。伴大便形状改变，次数增多，大便量减少等，最多可达每天10次。无腹痛、腹胀、里急后重、恶心、呕吐等。发病期间不伴有发热、头晕症状，无尿频、尿急、尿痛。就诊于某医院，查肠镜诊断为结肠多发息肉、息肉癌变。病理结果不详。为进一步诊治于4月15日收入院。自发病来，精神可，睡眠、饮食可，小便正常，大便如前所述。病程中体重、体力无明显改变。

既往史：既往重症肌无力病4年，行胸腺瘤切除术后症状好转，服新斯的明控制病情。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎，否认外伤史、输血史。诉对氨茶碱过敏。否认食物过敏史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传病史及类似病史。

入院时体格检查：体温36.4℃．脉搏70次／分，呼吸18次／分，血压140/70mmHg。患者老年男性，发育良好，营养中等，一般状况好，心肺一、。腹平，未见胃肠型和蠕动波，腹壁未见异常静脉曲张，腹软，未及肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征一、。腹部叩诊鼓音，肝区无叩痛，移动性浊音一、。肠鸣音4次／分。直肠指诊未及明显异常。

入院后主要辅助检查结果：外院肠镜示：结肠多发息肉、息肉癌变。6月15日，血常规：WBC 8.86×109/L，NE%为58.1%，尿常规无异常。

入院诊断：结肠多发息肉（癌变），胸腺瘤切除术后

入院后原发病主要诊疗过程：入院后第7天（4月22日），患者实施结肠癌根治术，术后予静脉营养、补液、头孢替安(2.0g, bid)联合奥硝唑(0.5g，bid)（4月22～25日）预防感染、新斯的明处理重症肌无力治疗，患者一般情况良好，心肺未及明显异常。术后两天患者可排气，3天后已可进食，拔除胃管。伤口愈合良好。双下肢无水肿，四肢肌力正常。4月28日拔除尿管。

二、医院感染发生、发展和防控过程及分析

1．医院感染发生及演变过程

4月30日，患者术后8天，尿管拔除后2天，开始发热，体温最高达39.2℃，伴寒战，自诉排尿疼痛，未诉腹胀、腹痛等不适，已进半流质饮食，无恶心呕吐，夜间睡眠欠佳。5月1日，体温最高达39℃，查血常规：白细胞13.41×109／L，NE% 84.6%;尿常规：WBC+++，亚硝酸盐++，镜检WBC 200～250/HP。考虑存在泌尿系统感染合并菌血症。已行腹部B超，未见盆腔脓肿等征象，引流通畅，引流液大致正常，暂不考虑盆腔感染。针对泌尿系统感染，开始应用头孢唑肟(3.0，bid)抗感染治疗，并嘱患者多饮水，积极对症处理，并送血培养。

5月2日，患者已无发热，无明显排尿疼痛，小便清亮，小便通畅，说明治疗有效，继续当前治疗并注意血象及体温情况。

5月4日，血培养结果回报为产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，只对亚胺培南、美洛培南、阿莫西林／克拉维酸、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦敏感，对头孢唑肟耐药，但目前治疗有效，没有更换抗菌药物。

5月6日，体温正常，无尿频尿痛等不适，小便清亮，尿常规：白细胞微量，亚硝酸盐阴性；血常规WBC 7.49×109/L，NE% 57.0%。无感染征象，停抗菌药物，继续嘱患者多饮水。

5月14日，患者再次出现发热，体温最高达39.5℃，同时有寒战，诉尿痛，并有尿色发红，无咳嗽咳痰，无腹痛，急查血常规：WBC10.7×109/L，NE% 86.4%，尿常规示WBC+++，亚硝酸盐++，镜检WBC 70～80/HP，RBC 15～20/HP，考虑泌尿系统感染可能性大，予头孢唑肟(3.0，bid)联合奥硝唑(0.5，bid)抗感染，同时对症处理。

5月15日，患耆仍有发热，并寒战，体温最高达39.2℃，小便色深，尿痛情况同前，其他部位无明显异常，送尿和血培养。

5月17日，患者仍有发热，体温最高达38.6℃，不伴寒战，尿痛症状较前好转，尿培养结果回报为产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌，只对亚胺培南、美洛培南、阿莫西林／克拉维酸、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦敏感，对头孢唑肟耐药，改为亚胺培南(0.5，q8h)抗感染。

5月19日，患者已无明显发热，无寒战，尿痛情况有所好转，小便清亮，体温36.7℃，血培养结果回报与尿培养为同一种菌。

5月21日，患者已无发热，无明显排尿疼痛，心肺无异常，血尿常规无异常，停用亚胺培南，改为头孢替安(2.0，bid)巩固治疗2天。

2．医院感染诊断：

泌尿系统感染（大肠埃希菌）；菌血症（大肠埃希菌）

3．此患者医院感染的特点与分析

患者基础疾病为结肠癌，经结肠癌根治术后，插尿管7天，拔除尿管后2天开始发热，伴尿痛症状，考虑为尿管插管引起的泌尿系统感染。正常情况下，泌尿系统自身具有一系列的防御机制，如尿液pH偏酸性，含有氨、溶菌酶、尿素、有机酸和免疫球蛋白等抗菌活性物质以及膀胱黏膜局部和全身的抗感染机制等，这些均不利于细菌的生长与繁殖，所以说尿道一般是无菌的。即使有细菌进入膀胱，通过正常排尿也可将细菌排出体外。然而临床上由于治疗的需要，给患者导尿、留置尿管或进行一些泌尿道部位的操作，则给细菌入侵尿道提供了机会，从而造成医源性尿路感染。尤其是长期留置导尿管，不仅为细菌入侵敞开“门户”，同时也影响到膀胱的排空能力，加之操作过程中的损伤，尿管对尿道壁的直接压迫，使得血液供应受阻，尿道周围腺管排出不畅，尿道黏膜水肿，这些均有利于细菌的生长繁殖，形成细菌生长的生态系统。

另外，患者高热，体温最高达39.2℃，伴寒战，查血常规WBC13.41×109／L，NE%84.6%，提示患者可能并发菌血症，最后血培养结果证实了这一点。往往尿路感染未能及时控制，细菌侵入循环系统，便出现菌血症。说明本例患者在插尿管期间，存在上行性泌尿系统感染，但插尿管的不适掩盖了尿路刺激症状，没有及时发现尿路感染。拔除尿管后，也没有做尿常规检查，忽略了插尿管可以引起泌尿系统感染这个问题，没有及时治疗，从而引起菌血症。直到出现菌血症的有关表现如发热才引起了临床医师注意，想到泌尿系统感染这一点，从而开始用药治疗。

治疗1周后，泌尿系统症状消失，血、尿常规阴性，因此，停用了抗菌药物。但是停药1周后，患者再次发热，血、尿常规提示有泌尿系统感染，血、尿培养结果为同一种病原菌，与上一次感染的血培养结果也一致。这说明插尿管导致泌尿系统内出现病原菌的定植，因为插管容易把尿道远端的细菌带入膀胱和上尿路，尿路插管后易发生持续性菌尿，上一次抗感染治疗并没有将其彻底清除，从而引发再次感染。

4．此患者医院感染诊治难点及要点

(1)诊断：

对于该患者的泌尿系统感染，因其有留置导尿管史，加之泌尿系统感染的局部症状（尿痛）和血、尿常规，不难诊断。再结合尿细菌学检查，更可确定诊断。但本患者同时存在高热、寒战等症状，一定要注意泌尿系统感染并发菌血症的可能。

另外，此患者的治疗过程也提示存在延误治疗的现象。如果插尿管阶段或拔除尿管时注意做尿常规检查，可使诊断时间前移，做到早发现、早治疗，可能会避免菌血症的发生。因此，对留置导尿管的患者，一定要定期做尿常规检查，关注泌尿系统感染情况。

(2)治疗：院内泌尿系统感染治疗的原则是：

①首先是明确感染的性质，即致病菌，根据细菌培养和药敏试验结果．针对性用药是治愈的关键。暂时无尿细菌培养结果，也应参照尿沉淀涂片革兰染色结果推测致病菌，选择适当的药物；

②其次是判断尿路感染是上尿路还是下尿路感染，两者在治疗上有所差别，前者症状重、预后差，后者症状轻、预后好；

③正确使用抗菌药物，因为治疗泌尿系统感染的目的是要达到尿液中无菌，因此需要使抗菌药物在尿液中达到足够的浓度，一般尿液中的药物浓度要比血液中的高数百倍，才能达到治疗的目的。其基本原则是抗菌药物应用至症状消失，尿细菌培养转阴后2周，方可停药。

该患者在第一次感染时，选用三代头孢菌素头孢唑肟治疗，治疗是有效的。因为泌尿系统感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，在培养结果出来之前，经验性应用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物是正确的。当然，及时送检，及早弄清楚病原菌种类非常重要，以免延误治疗。但是最后血培养结果显示病原菌对头孢唑肟耐药，尽管头孢唑肟治疗有效，还是有必要更换为细菌敏感药物，以利于病原菌的彻底清除。在泌尿系统感染症状消失、辅助检查阴性后，一定要巩固治疗，尤其是针对产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌这种耐药菌株，更应进行巩固治疗，以免复发。

另外，本患者在发生第二次感染后，作为治疗者应该考虑到这次感染可能与上次感染治疗不彻底有关。在进行血、尿培养后，凭经验选用抗菌药物时，一定要根据上次的培养结果选用敏感的抗菌药物，这样才能保证最大可能地选对药物，及时有效地控制感染。

三、此类患者医院感染防控要点

1．尿管插管引起泌尿系统感染的防控措施

(1)加强教育与培训

医务人员、家属及患者都应掌握或熟悉留置尿管的护理注意事项：

①应注意保持长期留置导尿管患者的尿道口清洁；

②不要将半脱出的导尿管重新插入尿道内；

③避免在导尿管衔接引流袋时污染尿管内腔；

④引流袋应低于膀胱的位置，避免细菌随逆流的尿液进入膀胱。

(2)需要导尿者，尽可能地缩短尿管留置时间。

(3)严格管理导尿管，保持集尿系统的密闭性。

医护人员在导尿管插入过程中和留置期间都必须严格执行消毒隔离措施，遵守无菌操作原则，如每日检查导尿管有无移位、是否通畅、集尿系统有无破损等，封闭性引流装置出现问题应立即更换。

(4)需要长期留置导尿管的患者，很难避免尿路感染的发生。如果选用三腔道气囊导尿管，用新霉素和多粘菌素间断冲洗膀胱，然后再使用无菌封闭引流装置，能在一定程度上防止尿路感染的发生。

(5)多饮水，勤排尿（每2～3小时一次），冲洗尿路，防止细菌繁殖。

(6)应将留置导尿管发生尿路感染的患者与无尿路感染的患者隔离开。

(7)选择粗细适当的导尿管对预防尿路感染十分重要，通常选择合适的导尿管，最好是带有壶腹的硅胶导尿管。硅胶对黏膜刺激性小，壶腹用于导管内固定，用来代替胶布外固定，避免了胶布的污染及刺激。

(8)不提倡膀胱冲洗，除非是治疗需要。因为膀胱冲洗会增加感染机会，加重尿路感染。提倡使用尿不湿代替放置导尿管，若导尿管有阻塞应立即更换。

(9)尿路感染的病原菌可通过医护人员的手进行传播，故在实施导尿或其他泌尿道的操作时必须严格洗手，进行手消毒。

(10)插入尿管时不主张剃会阴部的毛，剃毛易损伤到会阴部的皮肤，使细菌易于定植，增加尿路感染的机会。要经常保持会阴部皮肤的清洁。

(11)提倡临时导尿，禁止为减轻护理负担而留置导尿管导尿。

(12)对神志不清，躁动不安的患者，必要时可使用约束带限制其肢体活动，防止其粗暴地拔尿管，同时要加强护理和对陪护人员的卫生宣教，以减少尿路感染的机会。

(13)对尿路感染的患者是否使用和如何使用抗菌药物目前仍存在争议。长期留置导尿管的患者，尿路感染难于避免，对无症状菌尿症患者使用抗菌药物既无预防也无治疗作用。因此，一般对症状明显的菌尿症、膀胱炎、肾盂肾炎患者才考虑使用抗菌药物，并严格按照药敏结果合理选用药物。

(14)留置导尿管的患者是否需要每天或隔日进行尿菌检测目前亦有争论，进行检测的优点是可以实现早期诊断、早期治疗，但缺点是经常收集尿液标本可能污染集尿系统，引起交叉感染，故一般不主张频繁进行尿菌检测。

2．积极治疗原发疾病，加强营养支持，提高抵抗力。

老年患者本身就身体虚弱，加上长期患病，会导致患者机体代谢不平衡。术后通过静脉进行营养支持治疗，改善患者的营养状况，可以加快伤口愈合。因为老年患者术后身体虚弱，通过静脉给予营养支持治疗时一定要严格进行无菌操作，并使用输液恒速仪，控制输液速度。定期测定电解质浓度和血糖水平。患者可进食后，由流质饮食慢慢转入普通饮食，嘱患者尽量食用高热量、富含维生素的食物。

3．产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌感染的预防与控制同本书前一病例。