【麻海新知】围手术期心搏骤停：欧洲麻醉学与重症监护学会和欧洲创伤与急诊外科学会的识别、治疗和预防的共识指南

引言：手术室心搏骤停是一种罕见但可能危及生命的事件，死亡率超过50%。促成因素经常是已知的，并且由于患者通常处于全面监测下，事件能够快速被识别出来。本指南涵盖围手术期，是对欧洲复苏委员会（ERC）指南的补充。发表于2023年5月EJA杂志。

材料和方法：欧洲麻醉与重症监护学会和欧洲创伤与急诊外科学会联合提名专家小组制定围手术期心搏骤停的识别、治疗和预防指南。在MEDLINE、EMBASE、CINAHL和Cochrane对照试验中心登记研究中进行了文献检索。所有检索仅限于1980年至2019年（含）的英语、法语、意大利语和西班牙语出版物。作者也参与了独立文献检索。

结果：本指南包含了在手术室环境中治疗心搏骤停的背景信息和治疗建议，并涉及争议性话题，如开胸心脏按压（OCCM)、复苏性血管内球囊闭塞（REBOA）和复苏性开胸术、心包穿刺术、针刺减压术和胸腔切开术。

结论：麻醉和手术期间成功预防和管理心搏骤停需要预期、早期识别和明确的治疗计划。还必须考虑到专家团队和设备到位的及时性。成功不仅取决于医学知识、技术技能和使用资源管理的组织良好的团队，还取决于通过持续教育、培训和多学科合作嵌入日常实践中的机构安全文化。

引言  

围手术期心搏骤停是一种罕见但潜在的生命限制性事件，死亡率超过50%。从美国250家医院（130万例手术病例）收集的数据发现，每203例手术患者中有1例接受了心肺复苏（CPR)。与普外科手术相比，心脏手术期间更常发生这种情况（1/33 vs. 1/258)，术后前30天内的死亡率超过50%。

心搏骤停的因素一般在事先就能确定，且事件常能迅速被察觉，因为患者通常会接受全面监测。手术室中的心搏骤停原因通常不同于其他环境，因为它与患者的状况有关，且可能与麻醉技术和手术的复杂性有关。与一般的心搏骤停相比，手术室环境中的心搏骤停具有原因可逆、且有受过训练的人员和充足的资源的特点。与院外环境类似，通过复苏协议培训可以改善结果，手术期间的心搏骤停可能通过加强建议和培训获益。然而，由于复苏协议是为院外心搏骤停设计的，所以在这一时期，心搏骤停仍然被认为是心肺复苏的“不良反应”。

这份以证据为基础的指南旨在补充欧洲复苏委员会（ERC）的指南，并为围手术期心搏骤停的识别、治疗和预防提供具体建议（表1）以及临床最佳实践声明（表2）。除了关注手术室内的阶段外，还包括术前即刻阶段、麻醉诱导和术后恢复室的恢复期。

材料和方法

欧洲麻醉学和重症监护学会（ESAIC）和欧洲创伤和急诊外科学会（ESTES）各自提名一组专家团队，共同制定关于围手术期心搏骤停的识别、治疗和预防指南。从2017年开始，在这两个专家组的多次讨论和投票会议上，确定了需要指南回答的26个不同问题。这些问题被转化为32个以人群、干预、比较和结果为导向（PICO）的问题，为检索策略的设计奠定了基础。

目的‍‍

目的在于评估有关术中心搏骤停预防、识别和治疗的现有文献。此目的在2018年得到欧洲麻醉和重症监护学会（ESAIC）和欧洲重症监护与复苏学会（ESTES）的批准。 欧洲麻醉学委员会和美国麻醉医师学会的代表也参加了工作组。

定义

分析的数据描述了围手术期的调查，仅限于成年患者。在围手术期证据不足或缺乏的情况下，还使用了其他环境下（例如院前和院内）的数据。

数据分析考虑的研究标准

研究类型

数据分析包括所有成人进行的随机、平行和观察性（包括交叉）研究，比较任何以上的围术期心搏骤停标准。纳入观察性研究是因为随机对照试验的数量较少。排除回顾性研究、综述、病例系列和病例报告，除非数据完全缺失，在这种情况下，使用回顾性数据和专家知识得出专家意见。同样，当围手术期或围操作期数据缺失时，信息从其他环境中的数据进行推断。

患者类型

关于文献的质量和定量分析仅限于在围手术期发生心搏骤停的成年患者。由于生理和围手术期心搏骤停管理方法在这一年龄段的差异，仅涉及儿科患者的研究被排除在外。如果是包括儿科和成年患者的研究，其将被审查以评估是否主要涉及成年患者。

干预类型

作者纳入了以下主题作为临床干预（表3）和对照类型（表4）。

结局类型

优先关注临床结局，例如，自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC)、心搏骤停后存活时间、出院、死亡率和长期神经学结局。

研究识别的检索方法

研究小组被细分成若干小组，每个小组负责分配32个问题中的一个。每个小组制定相关问题并提出文献检索的关键词。问题和关键词列表被发送给整个小组进行讨论、修改和批准。最终关键词列表确定了文献检索的范围。

表1 推荐汇总（具体内容见正文）  

表2临床最佳实践声明  

电子检索

文献检索策略由哥本哈根的Cochrane麻醉与重症监护室验检索专家与专家组成员、ESAIC研究小组方法论专家和Cochrane编辑（AA）密切合作制定。使用MEDLINE（OvidSP）、EMBASE（OvidSP）、CINAH和Cochrane中心注册受控试验（CENTRAL）进行文献检索。所有检索均限制为英语、法语、意大利语或西班牙语，时间为1980年至2019年。所有数据库使用相同的检索策略，2019年数据重复检索两次。专家组成员还被鼓励添加任何他们知道的遗漏的论文，并自己进行“滚雪球”式的检索。

在删除所有重复项后，作者筛选了摘要和标题。所有相关文章都获得了全文评估和数据提取。在详细讨论方法学家的基础上，根据可用数据的质量、检索的可靠性（敏感性）和预定的纳入和排除标准，决定是否进行荟萃分析。作者没有找到适合本指南的荟萃分析数据。

表3 临床干预  

表4 对照类型  

其他资源

对于尚未完成的试验，在临床试验登记研究中进行了检索。还筛选了合格试验的补充和既往未识别研究。未检索以下内容：任何社会的会议论文集的已发表摘要或潜在感兴趣的新研究；未联系试验作者以确定是否有任何其他数据处于待定的研究。目的是检索最终确定可能纳入的在线研究。建议这些指南的所有作者提供第一轮中未纳入的任何缺失的相关文章，以提高检索的精确度并相应修订检索策略。还纳入了文献检索后发表的重要的其他参考文献。

数据采集和分析

研究的选择

纳入了所有符合入选标准的文章。32个PICO亚组中每个亚组至少有2位作者独立检查了检索期间识别文章的标题和摘要，并筛选了其适用性。分歧通过第三方裁定解决。如果相关，则评估全文。

数据提取和管理

每对综述作者将相关研究的数据提取到预先设计的Excel数据提取表中，包括：研究设计、人群特征、干预和结局指标。综述作者通过讨论就提取的数据达成共识。

纳入研究中偏倚风险的评估

综述作者评估了为其PICO问题选择的每项研究的偏倚风险。根据Cochrane干预系统综述手册（版本6.1）进行偏倚风险评估，并对以下领域进行评估：

（1）随机序列生成（选择偏倚）

（2）分配隐藏（选择偏倚）

（3）结局评估者的设盲（性能和检测偏倚）

（4）结局数据不完整，意向治疗（失访偏倚）

（5）报告偏倚

如果所有领域均被认为充分，则试验被评估为偏倚风险较低。如果这些领域中的一个或多个不充分或不清楚，则考虑偏倚高风险。

证据质量评估

根据ESAIC政策、建议分级、评估、开发和评价（GRADE）方法评估纳入研究的证据水平和制定建议。

降级建议的证据等级的决定是基于文献的质量和类型、观察到的不一致、证据的间接性、总体不精确度和不同等级的发表偏倚的概率。升级建议证据等级的决定是基于研究质量和效应幅度、剂量－反应梯度和合理混杂因素。

建议的制定

每个亚组制定了与其PICO问题相关的建议。然后根据数据（如可用）、偏倚风险和证据质量，根据要求与专家小组对其进行讨论和重新讨论。每个草案及其修订案均由小组审查，最终版本由所有成员批准。在最终达成一致后，由第一作者将建议合并为一份共享文件，并由所有小组成员修订和批准最终版本。

结果

心搏骤停的识别

监测

（1）评价标准和血流动力学监测的研究是基于动物的。这些与人体研究不具有可比性。建议是基于专家意见产生的。

（2）尽管缺乏绝对临界值，在CPR过程中对插管患者使用呼气末CO2监测，可能有助于预测自主循环恢复和存活的可能性以及指导CPR。弱推荐，中等质量证据（2B)

（3）在胸外按压过程中进行有创血压监测可潜在地提高质量和优化肾上腺素给药时间。弱推荐，低质量证据（2 C)

（4）除标准（和有创）监测外，如果具备专业知识、设备可用且患者病情允许，建议在围手术期心搏骤停期间进行经食管超声心动图检查，以确定心搏骤停的原因并指导进一步治疗。弱推荐，低质量证据（2 C)

评价了标准和有创血流动力学监测对在手术室接受CPR的成人患者结局的影响。几项动物研究发现，血流动力学引导的复苏可提高存活率。尚无评价监测对生存期影响的类似人体研究。

术中研究ETCO2（呼气末二氧化碳）对循环衰竭时插管患者的预测价值发现，低水平（< 20 mmHg）更常见于严重过敏反应，与急诊创伤外科手术中的死亡相关。来自系统性综述的数据表明，CPR期间ETCO2值较低不仅反映了ROSC发生率和存活率的降低，还凸显了缺乏任何绝对临界值。院前心搏骤停ETCO2的测量与CPR期间ROSC的几率有很好的相关性。

一项模拟研究发现，提供有创血压监测的住院医师比仅提供无创血压监测的住院医师能更快地触摸脉搏、开始进行胸外心脏按压和注射肾上腺素。另一项研究表明，在模拟心搏骤停期间连续动脉血压监测的存在改善了按压的质量。

经食管超声心动图（TEE）检查已被用于确定术中心搏骤停的原因并指导治疗，多个观察性病例系列证实了其有效性。到目前为止，还没有研究评估TEE对生存率的影响。有类似数据来自于观察性研究，主要是在急诊环境下进行的，关于超声心动图诊断心搏骤停原因的价值但不包括改善预后方面。一项系统综述表明，在TEE中看不到自发心脏运动的患者具有低ROSC可能性，并且可以预测生存率较低以及指导CPR决策，但所包含研究的临床设置位于手术室之外。

心搏骤停的管理

闭合式胸外心脏按压术（CCC）和开放式胸内心肺复苏术（OCCM）

（1）作者建议对于心搏骤停的患者采用闭合式胸外心脏按压术。强烈推荐，低质量证据（1C）

（2）如果闭合式胸外按压未能使自主循环恢复，且无法使用静脉-动脉体外膜氧合，则应考虑开放式胸内心肺复苏术。弱推荐，低质量证据（2C）

直到1961年闭合式胸外心脏按压被引入临床实践之前，OCCM曾是救治标准。当在心搏骤停的头几分钟内使用OCCM时，可达到高达50%的出院率。CCC的效率受到质疑，并且对该主题进行的动物实验研究表明，在OCCM下，心输出量、心指数、冠状动脉灌注压（corPP）、颈动脉血流和脑灌注均显著优于CCC。这与存活者中更高的ROSC率、长期生存率、较少的脑组织损伤以及更好的神经功能相关联。人类案例系列和观察性研究证实了实验结果；与接受CCC治疗相比，接受OCCM治疗的患者具有更好的心输出量、corPP、ROSC率和出院率。由于在OCCM下可以实现更高的心输出量，因此代谢恶化不会像在CCC下那样快速发展，这使得针对可逆原因进行更长时间复苏尝试成为可能。经典入路是由左前外侧胸壁切开并触及心脏，一个训练有素的团队可在一分钟内完成。如果心搏骤停发生在腹部手术中，则可以进行膈下或经过膈肌的按摩。

在钝性创伤引起的创伤性心搏骤停（traumatic cardiac arrest，TCA）中，关于OCCM与胸外按压的生存益处存在矛盾性证据。对于TCA的治疗，作者参考ERC和欧洲创伤课程相应算法

即使对于危重钝性创伤患者的适当复苏操作仍不太清楚，但回顾性队列研究表明，在这种患者群体中进行的大多数急诊胸腔开放手术是不合适的，造成了巨大费用支出，并增加了医护人员接触可能存在血液传播感染的风险，而且没有生存益处。已经观察到，紧急复苏性胸腔开放手术对创伤患者的有效性取决于心搏骤停至操作的时间。

手术期间并发症管理

气体栓塞

（1）作者建议对于发生心搏骤停的气体栓塞患者，采用闭合式胸外心脏按压术。强烈推荐，证据可靠性较低（1C）

（2）如果使用闭合式胸外心脏按压术未能恢复自主循环且无VA-ECMO设备，则应考虑开放式胸内心肺复苏术。弱推荐，证据质量较低（2C）

支持气体栓塞干预的证据有限（病例报告和间接动物数据）。头低位和左侧卧位似乎可合理防止空气进入右心室流出道。头低位和左侧卧位得到了犬类研究的支持，并在人类病例报告中进行了描述。获益包括改善血流动力学，改善复苏时间和存活率。另有其他犬类研究观察10°头低位联合左侧卧位，对血流动力学没有有益影响。但是与阳性研究中的较快推注不同的是，这些研究使用了缓慢的空气注射速率（以5ml/s的速度注射2.5ml/kg的空气）。

一些动物研究确实支持了对位置变化有反应的心血管崩溃的生理学原理。尽管感知到生理获益，但缺乏支持头低位或可能的左侧低位的证据。

在动物模型中，当右心室不再能克服由气体栓塞引起的肺血管阻力增加时，心血管崩溃就会发生。在循环停止时，可以假设心肺复苏（CCC）对维持循环是有益的。

病例报告强调了宫腔镜、腹腔镜和肺段切除术中肺复张的气体栓塞来源。虽然与注气无关，但神经外科手术时如果开放静脉窦，且头部抬高于心脏水平以上，则空气栓塞较常见，且坐位时最多见。仰卧位幕下颅内手术和脊柱手术期间也有空气栓塞的报道。

经胸廓穿刺肺活检也是血管内气体的其他来源。循环由CCC、OCCM和体外循环支持，均存活，至少部分恢复。

在疑似气体栓塞的情况下，几种干预可能是适当的。停止注气至关重要。寻找并阻断空气夹带源（例如开放的静脉窦、肺活检管道和外置的子宫血管），并用生理盐水或乳酸林格氏液充满术野可减少气体夹带。

心搏骤停期间的支持性措施包括可能破坏气泡和改善循环的CPR，以及加压药/正性肌力药。即使有低质量的证据，作者认为心肺复苏（CCC）的相对益处与不进行CCC相比非常不成比例，因此应该强烈推荐进行CCC。考虑到右心衰竭可能促发休克和心搏骤停，维持动脉压的药物可能有助于缓解血流动力学受损。这种益处可能是由于改善到达右心室的血液流动，它在收缩期和舒张期均发生，并且因此对全身性低血压敏感。疑似气体栓塞恢复的患者应接受高浓度氧气吸入，以促进血管内气体的吸收。

肺栓塞

（1）应考虑使用VA-ECMO（周围动脉-体外膜氧合）作为恢复循环和氧合的过渡性治疗措施。如果无法提供体外膜肺氧合，则应考虑溶栓治疗。强烈推荐，低质量证据（1C）

在大面积肺栓塞引起的围手术期心搏骤停中，VA-ECMO可以挽救生命，在进行最终治疗时恢复循环和氧合。这一证据基于个案报告和小型的病例系列研究，报道了在手术室或围手术期中尽早使用VA-ECMO支持对于大面积肺栓塞的有利结果。

溶栓是大量肺栓塞的一线治疗方法。然而，在围手术期环境下，溶栓可能会导致出血增加并可能致命，应该仔细权衡风险与预期收益后再使用。VA-ECMO是一种公认的治疗选择。肝素包被回路的引入消除了静脉抗凝剂的需要，使出血风险最小化，并使得VA-EVMO成为心搏骤停或围手术期危急情况下进行明确治疗的有效选择。除了VA-ECMO之外，还应考虑手术期间的溶栓治疗，并权衡其与大量出血的风险。在围手术期应考虑溶栓治疗，因为之前的院外数据报告了其益处。

无脉性节律

（1）围手术期出现室颤的心搏骤停应立即进行除颤治疗。强烈推荐，中等质量证据（1B）

（2）围手术期出现无脉搏的室性心动过速导致心搏骤停时应立即进行电除颤治疗。强烈推荐，中等质量证据（1B）

（3）对于伴有P波的心搏骤停，应进行紧急临时起搏治疗。应立即处理可逆原因。弱推荐，中等质量证据（2B）

在手术室心搏骤停的成人患者中，如果存在室颤，应立即进行除颤。如果诊断为心搏停止，则开始CCC。如果存在P波，可立即尝试临时起搏。对于心搏骤停且动脉内血压监测显示无心输出量的患者，应立即开始CCC。在低血容量、张力性气胸或心包填塞导致心搏骤停的情况下，CCC的优先级低于立即治疗这些可逆性原因。这种原因通常在严重低血压（围停搏状态）后逐渐发展，最初可能表现为无脉性电活动，如果不及时治疗，则成为心搏停止。

出血

（1）作者建议同时进行止血、大量输血和CCC。强烈推荐，低质量证据（1C） 。

（2）作者建议同时进行容量替代和CCC。弱推荐，低质量证据（2C） 。

（3）如果尽管进行了充分的容量疗法，仍然没有恢复自主循环，可以考虑进行开胸心脏按压。弱推荐，低质量证据（2C）。

目前缺乏证据支持在大出血心搏骤停时常规使用OCCM。需要重新评估在大出血患者中常规使用OCCM的效果。

失血性心搏骤停的患者与原发性心搏骤停的患者有根本区别，需要不同的治疗方法。当左室容量减少时，如失血状态下，CCC会导致较小程度的升高血压。一些研究结果表明，如果TCA是由于出血引起，则CCC没有任何益处。这些结果表明，在前负荷不足时提供CCC可能是徒劳无功。

在不同的心搏骤停模型的动物研究中发现，与OCCM相比，CPR会导致较低的平均动脉和系统灌注压力。当大量出血引起心搏骤停时，如果CCC和液体扩容无法恢复自主循环，则可以考虑使用OCCM作为一种备选。该技术需要培训、经验和设备。

主动脉内球囊闭塞复苏术和开胸复苏术

在通过其他方式无法控制的膈以下出血中，建议：

（1）立即使用复苏性血管内球囊闭塞主动脉。弱推荐，低质量证据（2 C)。

（2）进行复苏性开胸术阻断降主动脉或对主动脉进行复苏性血管内球囊闭塞。弱推荐，低质量证据（2 C)。

复苏性胸腔切开术和复苏性经血管主动脉阻塞技术（REBOA）是在出血不可压迫、失血性躯干出血的患者中阻断降主动脉的最后干预措施。两种方法的关键目标都是停止失血并保持冠状动脉和大脑灌注，直到实现明确止血为止。由于基础情况的特殊性和复杂性，尚缺乏随机对照试验支持的可靠证据。作者建议根据回顾性研究、前瞻观察性研究以及有关该问题的最新权威指南进行选择。总之，作者没有发现任何一种方法比另一种更具优势。

作者找到了许多系统综述和荟萃分析，它们基于相同原始出版物汇编而成。除少数例外，大多数结果表明REBOA比复苏胸部切开术或标准非REBOA治疗具有生存益处。在涵盖1276名患者进行REBOA与复苏胸部切开术比较（包括钝性和穿透性创伤）的荟萃分析中，发现REBOA具有生存益处。这一结果在另一个荟萃分析和系统文献综述中得到了证实。

作者检索到的许多系统综述和荟萃分析都基于相同的原始出版物。除少数例外，大多数结果表明，与复苏性胸腔切开或标准非REBOA治疗相比，REBOA能够提供生存优势。在一项涵盖了1276例患者的关于REBOA与复苏性胸腔切开在钝性和穿透性创伤中的荟萃分析中发现，REBOA具有生存优势。这一发现在另一篇荟萃分析和系统文献综述中得到了证实。

美国创伤外科协会的创伤和急诊手术注册表对进行REBOA和主动脉夹闭手术的患者进行了比较。结果显示，对于不需要紧急阻断主动脉的创伤患者，REBOA能够显著提高生存率。然而，在任何阶段接受紧急主动脉阻断手术的患者中，这种优势无法得到证实。国际主动脉球囊阻塞登记收集了接受REBOA治疗的创伤性休克患者数据。他们发现非连续性REBOA具有生存益处。他们还发现只有那些接受连续性REBOA治疗的患者存在缺血相关并发症。

无论是通过REBOA还是通过阻断主动脉的胸腔切开复苏术，主动脉阻塞都是一种高风险的手术，需要整合到一个成熟且经过演练的救治路径中，以确保缺血时间最短，且立即进行决策性止血。如果无法立即获得决策性止血的方式，不建议进行主动脉阻塞手术。

由于大多数研究是回顾性的，并且存在重要的选择、纳入和幸存者偏差，这些因素可能解释了REBOA在统计上的优势。在心脏停搏或与不良结果相关的围手术期情况下，临床医师倾向于进行复苏性胸腔切开术和主动脉夹闭手术，而不是选择REBOA。一些研究人员尝试通过引入倾向性匹配评分来减少这种偏差，但是考虑到创伤复苏的复杂性，无法控制所有混杂问题。也就无法推荐使用REBOA替代复苏性主动脉夹闭胸腔切开术。

张力性气胸

（1）建议对于疑似张力性气胸立即实施减压。强烈推荐，低质量证据（1C）

（2）如果张力性气胸是心搏骤停的已证实或可疑原因，建议立即进行穿刺减压。强烈推荐，低质量证据（1C）

（3）在任何穿刺减压尝试后，建议进行指括开胸术或插入胸管。强烈推荐，低质量证据（1C）

增加的胸内压会阻碍静脉回流，并导致纵隔移位进而引起心搏骤停。张力性气胸（tension pneumothorax，TPT）是一种可逆转的心搏骤停原因，在CPR期间必须排除。TPT可能由外伤、哮喘和其他呼吸系统疾病引起，但也可能是侵入性操作（例如中心静脉置管、正压通气、未识别的闭合呼气阀或设备故障）后医源性产生。正压通气治疗可以将简单型气胸转化为TPT, 尤其是有严重肺部创伤的哮喘患者。TPT在院前急救中所有重大外伤中的发生率约为0.5％，在发生心搏骤停的患者中则高达13％。 

在心搏骤停或血流动力学不稳定的患者中，TPT的诊断必须基于临床检查或床旁超声。其症状包括低血压或心搏骤停，并伴随着提示气胸的体征如呼吸困难、缺氧、单侧呼吸音消失、皮下气肿和纵隔移位（气管偏移和颈静脉扩张）。在进行CPR时，可能并非所有这些体征都存在。当怀疑有气胸存在时，在心搏骤停或严重低血压的情况下应立即进行胸部减压操作，然后再进行放射学确认。此外，许多研究指出肺部超声是准确诊断气胸最好的方法之一。虽然时间紧迫，但应考虑使用床旁超声。

在通气患者中，张力性气胸（TPT）会迅速出现呼吸和心脏受损的症状。心搏骤停的发生率显著高于自主呼吸患者。呼吸机压力的增高、空气进入量的减少和血流动力学障碍应该引起临床医师对TPT可能性的警惕。应立即进行胸部减压。所采用的方法取决于可获得的技术和患者的可实施途径。

在TCA患者中，胸部减压可以有效地治疗TPT，并优先于所有其他措施。手指胸腔穿刺易于实施，在院前急救领域得到广泛使用。这一步是标准胸管插入术的第一阶段——简单切口并快速解剖进入胸腔。插入胸管需要额外设备、操作时间更长，还需创造一个闭合环境，但在胸腔内可能会积聚液体。胸腔引流管可能会被肺部或血块堵塞，并有可能发生弯曲。

心包填塞

（1）在怀疑心包填塞的情况下，应使用床旁超声检查来确认诊断。强烈推荐，低质量证据（1C）

此建议基于对回顾性证据的系统综述、欧洲心脏学会《心包疾病的诊断和治疗》指南以及一项动物实验研究。

建议使用床旁超声检查来确认心包填塞的程度及其对血流动力学的影响。心包填塞的原因可以分为外科性（大多数急性发作）和内科性（大多数慢性）。围手术期心包填塞可能会在心脏手术、经皮冠状动脉介入治疗、中心静脉穿刺、腹腔镜手术、肝细胞癌射频消融或接受主动脉夹层手术的患者中发生。

现如今，心包填塞已被认为是CPR期间排除可逆性原因的关键诊断。超声应是确认心包填塞的主要诊断性检查，并且应用于指导心包穿刺术。

心包穿刺术

（1）在心包填塞的情况下，建议立即减压心包腔。强烈推荐，低质量证据（1C）。

（2）可以通过超声引导下的心包穿刺或在血性心包积液的情况下进行复苏性胸腔镜手术来实现立即减压。强烈推荐，低质量证据（1C）。

超声引导下的心包穿刺术和复苏性胸腔开放术是非创伤性心包填塞治疗的基石。在外伤中，心包穿刺术已被复苏性胸腔开放术所取代，并且在治疗心包填塞时几乎从临床实践中消失了。这种TCA实践上的变化是因为心包积血经常会凝结，无法通过心包穿刺针抽出。然而，对极度危险的患者进行决定性手术修复之前，使用心包穿刺针和导管置入作为过渡措施仍有其意义，如果不能立即进行复苏性胸腔开放术，则需要考虑此方法。为避免诸如心脏穿孔和张力性气胸等并发症，应在超声引导下进行心包穿刺术。

如果心包填塞导致心搏骤停，胸外按压是无效的。在低血容量性心搏骤停中，循环崩溃是由于前负荷不足引起的。胸外按压会进一步增加胸内压力并减少静脉回流到心脏。非同步的胸外按压也会阻碍心室充盈。这两个因素都会损害心输出量，特别是在正压通气期间更为明显。静脉输液扩容和立即缓解填塞优先于进行胸外按压。

心搏骤停的准备工作

心搏骤停团队培训

（1）在围手术期心搏骤停的培训中，建议采用协调一致的方案来提高机械心肺复苏的质量。弱推荐，低质量证据（2C）。

在一项前瞻性的、前后队列评估中，实施心搏骤停团队培训并结合自动胸外按压装置（ACCD）使得无血流比率从0.42降至0.27 (95% CI, 0.10 ~ 0.19, P < 0.005)，接下来5分钟内从0.24降至0.18(95% CI, 0.01 ~ 0.11, P=0.02) 。

应用ACCD的平均时间从208.8秒降至141.6秒(下降67.2 s, 95% CI, 22.3 ~ 112.1 s, P < 0.005)。

与手动胸外按压相比，ACCD产生的系统压力和流量更加稳定且更高。使用ACCD时遇到的初始无血流时间通常是由于使用设备所需的时间、协调不良以及未进行CPR时造成的。接受协调一致的培训可以提高机械CPR的质量。

医疗保健提供者的培训

（1）建议进行模拟培训，因为医护人员的经验和培训可以增加自主循环恢复的可能性。弱推荐，低质量证据（2C）。

一项前瞻性非随机研究表明，受过培训的心肺复苏团队可以增加自主循环恢复的可能性。(odds ratio=8.76; 95%可信区间, 2.5~30.72; P < 0.001)

对于心搏骤停的患者进行CPR，可以降低死亡率。与成功的CPR相关的因素是个人知识、技能和培训。大多数研究都在单一医院环境中进行，这使得推广变得困难。此外，随着时间推移指南的变化可能会影响未来结果。

临床最佳实践声明

低血容量性心搏骤停

（1）床旁超声具有在心搏骤停情况下评估容量和心肌收缩能力的潜力，能够针对复苏努力进行定向。

在低血容量性心搏骤停中，出血控制和血液制品替代优先于胸外按压。作者尚未发现任何证据支持在低血容量性心搏骤停中进行胸部按压。相反，实验动物研究表明，低血容量性心搏骤停的胸外按压进一步降低了心输出量，并且与仅用液体或血液制品复苏相比，存活率显著降低。

医源性心搏骤停与低血容量性心搏骤停有本质的区别。后者是由于缺乏心脏前负荷引起的，先有低血容量性休克进而演变为最小心输出量状态。相应的心脏活动通常是伪无脉性电活动（PEA)，其不充分的协调性心脏活动不足以维持生命体征。在此阶段，应暂停CCC，复苏应侧重于控制出血和补充液体和血液制品，因为CCC引起的胸内压升高降低了静脉回流，空心的不同步压迫阻碍了舒张期心室充盈，均进一步损害心输出量。如果不及时治疗，心脏收缩完全停止，真正的PEA随之发生，随后恶化为心搏停止。

强烈建议床旁超声：

(1)检测低血容量性心搏骤停的原因

(2)区分假性PEA和真正PEA

(3)以复苏努力为目标

(4)排除其他可逆性原因

从伪PEA到PEA的转变似乎是“无可挽回”的时刻，尽管进行积极的复苏，生存率仍然低于1％。

如果在纠正低血容量后心脏活动没有恢复，特别是当无血流/低血流时间较短时，应进行胸部按压或OCCM。如果通过CCC或OCCM没有立即恢复自主循环，并且处理了所有其他可逆原因，则可以终止复苏措施。

停止治疗

除现有指南外，未发现支持停止治疗或立即转入ICU建议的具体证据。

由于缺乏证据，对于在手术室发生心搏骤停的成人患者，无法给出停止治疗或立即转入ICU的建议。目前的治疗策略包括体外CPR，代表了没有明确结局预测的临床实践。

最近的数据显示，在手术过程中发生的心搏骤停可通过有效治疗获得良好的神经学结局。一项针对非心脏外科手术中难治性术中心搏骤停的回顾性观察研究以及对心脏手术围手术期结果的大型数据库分析并不支持针对手术室内发生的心搏骤停采取任何特定的撤离治疗或复苏终止策略。

结论

本共识指南总结了围手术期心搏骤停的特定方面的建议，包括准备、早期识别、管理和治疗。手术室环境中的心搏骤停以具备可逆原因、高度训练有素的员工和设备完善的基础设施为特点。在上述条件下，本循证指南旨在补充ERC 的ALS指南。

翻译 全智勇

审校 包睿

原始文献：

Hinkelbein J, Andres J, Böttiger BW, Brazzi L, De Robertis E, Einav S, Gwinnutt C, Kuvaki B, Krawczyk P, McEvoy MD, Mertens P, Moitra VK, Navarro-Martinez J, Nunnally ME, O'Connor M, Rall M, Ruetzler K, Schmitz J, Thies K, Tilsed J, Zago M, Afshari A. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. Eur J Anaesthesiol. 2023 May 23. doi: 10.1097/EJA.0000000000001813. Epub ahead of print. PMID: 37218626. 

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。