眼科临床思维中的社会学

01 前言

在过去的二十年中，全球眼科界在比如新生血管性年龄相关性黄斑变性、青光眼和遗传性视网膜疾病等疾病治疗方面取得了显著的进展。尽管取得了或者说正在取得良好的进展，然而，不同人群种族的获益程度并不一样。并非所有人种都受益于这些创新进步。尽管种族是一种社会建构，但很直观地，例如不同的肤色人群在虹膜色素上便有较大的区别。

02 现状

临床研究中“样本和总体”的概念预先假定样本能够代表整个总体。当群体被排除在研究之外时，很难知道结果是否可以概括为包括他们。某些治疗方法可能无法被特定群体所接受，从而导致吸收率低、缺乏依从性和结果不佳。

以青光眼为例：原发性开角型青光眼发病期较早约 10 年，并且更有可能导致非洲人后裔不可逆转的失明 [1]。然而，在过去 15 年的全球青光眼临床试验中，70.7% 的参与者是欧洲人后裔，17% 是非洲人后裔，尽管这种疾病在非洲人后裔中的发病率至少是后者的两倍 [2]。此外，与来自富裕背景的人相比，来自经济贫困背景的人更少被囊括进受试人群[3]。

以眼底疾病为例：少数族裔中糖尿病和相关视力丧失的患病率较高[ 4 ]，但糖尿病眼病临床试验中少数族裔的代表性不足3-4倍[ 5 ]。另一个例子是葡萄膜黑色素瘤的治疗，不同种族的葡萄膜黑色素瘤治疗方法存在差异。非白种人群更有可能接受摘除手术，而不是接受不伤害眼睛的新疗法[ 6]。

以眼部诊断设备为例：因几种常见的眼部结构之间存在种族差异，这对涉及成像仪器的眼部疾病的检测和监测具有影响[7]。比如视网膜厚度随种族不同而具有差异。与男性和欧洲人后裔相比，黑人中央视网膜厚度 (CRT) 薄约 30 微米，亚洲人和女性薄约 15 微米 [8]。这种差异可能会导致糖尿病性黄斑水肿的治疗延迟，因为NICE要求最小 CRT 为 400 微米才能启动玻璃体内抗 VEGF 治疗 [9]。中央视网膜厚度阈值≥400微米的成本效益证据主要基于RESTORE研究，而该研究包括58.2%的男性，但参与者的种族并未报告[10]。

03 原因

有许多问题导致研究和临床试验中各个群体的代表性不足。其中包括历史上在少数族裔群体中进行的不道德和剥夺性临床试验，研究人员之间的刻板印象和无意识偏见，以及研究人员和研究资助者缺乏文化洞察力[11]。研究设计和方法也可能导致排除某些群体。例如，对 2021/2022 年NIHR 对于眼科研究资格标准的调查发现，17% 将“英语语言能力”作为标准 [12]，这显然会导致排除某些群体。

04 借鉴

从公司医学部门角度：尽量使受试者的样本能够全面反映该适应证受影响人群的情况。在正确的时间向正确的人提供正确的干预。眼科研究的设计需要更全面的考虑，包括考虑到高患病率地区，地理上分散，有助于更大的采用率和通过由此产生的干预措施改善临床试验的结果。试验设计应该有特定且有意义的分层分析，以测试相关亚组中药物益处的差异。 

从公司研发/BD部门角度：项目立项环节就要以终为始，充分考虑对标竞品或者待引进产品当前的临床试验数据/真实世界证据是否会受到种族人群因素的影响。

05 结语

以上，不仅仅从另一层面凸显了真正的以患者为中心的临床试验设计，也意味着更经济地使用各类社会资源和管控时间成本。

所有的成功都有迹可循，所有的失败都值得反思。魔鬼在细节中。

本文参考：

1. Racette L, Wilson MR, Zangwill LM, Weinreb RN, Sample PA. Primary open-angle glaucoma in blacks: a review. Surv Ophthalmol. 2003;48:295–313.

2. Allison K, Patel DG, Greene L. Racial and ethnic disparities in primary open-angle glaucoma clinical trials: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021;14:e218348.

3. Ng WS, Agarwal PK, Sidiki S, McKay L, Townend J, Azuara-Blanco A. The effect of socio-economic deprivation on severity of glaucoma at presentation. Br J Ophthalmol. 2010;94:85–7.

4. Sivaprasad S, Gupta B, Gulliford MC, Dodhia H, Mann S, Nagi D, et al. Ethnic

variation in the prevalence of visual impairment in people attending diabetic

retinopathy screening in the United Kingdom (DRIVE UK). PLoS One.

2012;7:e39608.

5. Sanjiv N, Osathanugrah P, Harrell M, Siegel NH, Ness S, Chen X, et al. Race and ethnic representation among clinical trials for diabetic retinopathy and diabetic macular edema within the United States: a review. J Natl Med Assoc.

2022;114:123–40.

6. Rajeshuni N, Zubair T, Ludwig CA, Moshfeghi DM, Mruthyunjaya P. Evaluation of racial, ethnic, and socioeconomic associations with treatment and survival in

uveal melanoma, 2004–2014. JAMA Ophthalmol. 2020;138:876–84.

7. Bourne RRA. Ethnicity and ocular imaging. Eye. 2011;25:297–300.

8. Patel PJ, Foster PJ, Grossi CM, Keane PA, Ko F, Lotery A, UK Biobank Eyes and Vision Consortium, et al. Spectral-domain optical coherence tomography ima

ging in 67,321 adults: associations with macular thickness in the UK Biobank

study. Ophthalmology.2016;123:829–40.

9. Dinah C, Myers S, Pushpoth S, Degli-Esposti S. Revisiting NICE guidelines for

initiation of intravitreal anti-VEGF therapy for centre-involving diabetic macular

oedema: a survey of current interpretation in the United Kingdom. Eye. 2022;36:1832–4.

10. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, RESTORE study group. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or com bined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Oph

thalmology. 2011;118:615–25.

11. Clark LT, Watkins L, Piña IL, Elmer M, Akinboboye O, Gorham M, et al. Increasing diversity in clinical trials: overcoming critical barriers. Curr Probl Cardiol.2019;44:148–72.

12. National survey of English as an eligibility criteria in NIHR Portfolio studies 21/22. Personal communication with NIHR Clinical Research Network Coordinating Centre.

13.Dinah, C., Williams, O., Varma, D. et al. Inclusive research in ophthalmology is mission critical! The 10-point action plan. Eye (2023). 

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