病例分享（2023.8.10）：这样的磨玻璃结节，即使密度纯，也可切了！

手术病例分享：

前言：

肺结节考虑恶性范畴，要不要切？何时切？如何切？这些都是我们非常关注的问题。总体上来说，纯磨玻璃密度的即使考虑恶性的，也风险较低，能随访；混合磨玻璃密度的如果影像较为典型恶性而且随访或消炎治疗后不吸收的，则要相对提高警惕些；实性结节则不管大小，首次发现最好间隔一段时间复查下以确定有无进展再来决定后续事宜。当然实性微小的或实性多发的容易是良性的。但我们不止一次碰到纯磨若有血管征的，则容易是微浸润性腺癌，当它位于外周能楔形切除的位置时，是可以考虑局部切除以达到治愈的目的的。

病史信息：

发现肺部结节已经七年多，近期复查有所增大。

影像展示与分析：

非薄层扫描见右上叶胸膜下纯磨玻璃结节，边界非常清楚，内部没有实性成分。

右上叶另有一微小结节，约2毫米，密度淡且小，考虑肺泡上皮增生可能性大。

主病灶出现，感觉上图所见是宽基底贴着胸壁侧的。

病灶有微小血管进入，与胸壁间间隙消失不见。

上图见病灶与胸壁间似有轻微牵拉的样子。微小血管征可见。

灶内有微血管穿行。

整体轮廓与边界清。

微血管贴边。

表面不平。

密度较淡，没有实性成分。

靶扫描重建见有明显血管进入病灶，结节边缘有毛刺，与胸壁之间没有间隙，整体轮廓较清。

灶内有小空泡样征，可能是细小支气管扩张的关系。与胸壁间挨着，胸膜无增厚。结节表面不平显毛糙。灶内密度略不均。

毛刺明显。胸膜间隙征消失但胸壁无增厚，无糊墙征。病灶整体过于清楚，不像炎性的。

瘤肺边界非常清楚，灶内密度稍不均，无实性成分。有较多小空泡的样子。

灶内血管穿行，边缘毛刺，轮廓清楚。

血管征明显。但病灶的磨玻璃密度较低。

血管及毛刺明显。

灶内血管穿行，密度稍不均。

影像印象与临床考虑：

按磨玻璃密度来看，这种低的淡的磨玻璃结节应该是原位癌可能性大些。但当它有了“血管进入并穿行”以及“边缘毛刺”这类征象后往往要升一级，所以考虑微浸润性腺癌可能性大。而且随访是说较前有进展，当病灶因为有血管进入而开始进展了的话，其实是会较之前多年稳定的来比是加速度的。加上位置好，可以考虑局部切了。但上叶另处结节过小，目前不必一并处理，以后真再长到有风险宁可再考虑楔形切除的，因为可能会在随访中再发现第3处，或第4处，甚至第N处结节。

最后结果：

经过与结友的充分沟通，结友选择单孔胸腔镜下右上叶部分切除，处理主病灶。手术顺利，术后恢复好。

病灶表面观，略灰白。

剖面观切面见灰白，没有包膜，质地稍硬。

术中快速切片示微浸润性腺癌，紧贴脏层胸膜，切缘阴性。

常规病理示：微浸润性腺癌，未累及胸膜，切缘阴性。Ki67为5%阳性。

感悟：

我记得已经有好几例类似的分享了，都是密度低但加上了血管征，病理是微浸润性腺癌的。此时若病灶位置肺叶中央，要切肺叶的，则仍可随访观察，等出现灶内实性成分或按指南纯磨达15毫米以上再手术也可以的。但若位置靠边，楔切方便，特别是随访已经有开始发展了的话，再随访观察一般难以有几年的观察窗口，可能仍在1-2年内还是要手术，那么当手术是楔形切除时便成为可选项。

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