哪些患者适合植入心房分流器？如何规范植入？中国专家认识和建议这样推荐

分流器作为结构性心脏病介入治疗领域的新兴板块，在多个领域都体现出巨大的应用前景。针对心房分流器这种新技术，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会等于2020年制定并颁布了《房间隔分流器治疗射血分数保留心力衰竭：中国专家认识和建议》，对心房分流器的患者选择、器械植入手术规范操作流程进行了推荐。

房间隔分流器患者选择及适应证

由于在全世界范围内房间隔分流器使用较少，相关研究证据不充分，技术仍处于起步探索阶段，建议对患者适应证进行严格把控。参考REDUCE LAP-HF Ⅱ等相关研究及临床经验，建议在符合以下条件HFpEF人群中行房间隔分流器植入的探索研究：

（1）经过充分药物治疗仍有症状的慢性左心衰竭患者，过去12个月有因心力衰竭的入院治疗史；

（2）血清脑钠肽（BNP）或N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）升高（窦性心律患者BNP＞70 pg/ml，房颤患者＞200 pg/ml，或者窦性心律患者NT-proBNP＞200 pg/ml，房颤患者＞600 pg/ml）；

（3）左心室射血分数≥40%；

（4）静息或运动负荷状态下心导管测量PCWP或LAP≥右心房压。

禁忌证包括 ：

（1）难治性终末期心力衰竭（Stage D）、等待心脏移植的患者；

（2）未有效控制基础病因，首选治疗是常规手术的病症，如冠心病多支病变、原发性心脏瓣膜病、缩窄性心包炎等；

（3）合并明确的右心功能衰竭，如淤血肝、反复下肢水肿或多浆膜腔积液，或影像学提示右心室直径＞左心室、三尖瓣环收缩期运动幅度＜12 mm、右心室面积变化分数＜25%等，或静息状态下右心房压力＞14 mmHg；

（4）合并毛细血管前性肺动脉高压或肺动脉收缩压＞70 mmHg；

（5）未经治疗干预的有明确猝死高危因素者（如左心室直径＞8.0 cm、左心室射血分数＜20%、完全性左束支传导阻滞、未控制的反复室性心动过速、左心室流出道梗阻、阿斯综合征史等）；

（6）解剖异常导致手术无法完成或解剖上不适合手术。

房间隔分流器植入手术规范流程推荐

（1）一般手术建议在局部麻醉下或联合强化静脉麻醉下进行。经食管超声心动图检查或心腔内超声是术后重要的评估手段，故建议术前6 h禁食禁饮。

（2）根据目前的临床证据，有创血流动力学指标是房间隔分流器植入手术的主要适应证，在决定植入前详尽而规范的右心导管检查是筛选手术适应证、保证手术效果的主要决定因素。同时推荐在手术前后均进行系统的血流动力学评估，以确定适合于患者病情的最佳孔径。

（3）行右心导管检查，或联合左心导管检查，压力值需获取右心房压、右心室压、肺动脉压、PCWP、LAP、左心室压、主动脉压、LVEDP等，并根据血气分析结果或者血流动力学监测仪测量全肺阻力、肺血管阻力、体循环阻力、肺循环血流量、体循环血流量、心指数、Qp/Qs、体肺阻力比值等，根据测量结果评估手术方案。

（4）房间隔穿刺通常选择房间隔中央、卵圆窝最薄弱处，对于自身有卵圆孔未闭者也可考虑经卵圆孔未闭植入。由于房间隔组织的弹性回缩或不规则裂口的复原，应避免穿刺房间隔较厚的肌肉区。器械植入前通常需对局部进行充分的预扩张，这是能否达到目标造口孔径的关键。一般选择和拟使用房间隔分流器尺寸相当或加大2 mm的球囊（国外产品使用的是导管输送系统进行预扩张），必要时可进行房间隔拉口操作或使用刻痕及切割球囊。

（5）根据术前病情及血流动力学测定结果选择合适规格的房间隔分流器。由于国人体型普遍小于西方人，心力衰竭病因分布不同，常合并一定程度右心功能不全，故需个性化选择装置型号，根据植入后结果评估是否达到目标或最佳孔径。目前建议的分流器型号选择依据包括：患者体重及体重指数大小、症状轻重及LAP升高程度、左心房-右心房压差大小、右心功能不全程度，以及植入后LAP和左心房-右心房压差下降幅度、Qp/Qs大小等。理想的分流孔径应使得LAP降低至少30%、Qp/Qs控制在1.2~1.4，并维持左向右压力梯度至少2~5 mmHg，这是保证患者孔径长期通畅、尽可能减少右心衰竭和反常栓塞出现的关键。

（6）沿预塑形的加硬导丝送入输送鞘管及已装载并充分排气的房间隔分流器，控制输送鞘释放分流器于房间隔两侧，即刻超声确认房间隔分流器植入位置及分流效果。植入后测量分流孔径，并进行心导管检查，根据导管测量结果评估是否达到理想或目标孔径，孔径偏小者可酌情进行球囊后扩张或回收更换为更大型号房间隔分流器，孔径偏大者可选择更换小型号房间隔分流器。

（7）目前对于房间隔分流器植入后抗栓策略尚无指南或共识文件。结合心力衰竭患者病因、临床特点及以往房间隔缺损及卵圆孔未闭封堵器实践经验，建议术后给予阿司匹林单抗血小板至少维持12个月，对于存在需要抗凝者，建议口服抗凝药至少维持12个月。

来源

房间隔分流器治疗射血分数保留心力衰竭：中国专家认识和建议[J].中国介入心脏病学杂志,2020,28(12):661-666.

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排版/编辑：医心编辑部  

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