重症蛛网膜下腔出血

定义

重症蛛网膜下腔出血(severe subarachnoid hemorrhage,SSAH),是指大量蛛网膜下腔出血引起昏迷、中重度偏瘫、去大脑强直等一系列严重神经功能障碍，是Hunt-Hess分级或世界神经外科医师联盟(World Federation of Neu Rological Surgeons,WFNS)分级>Ⅲ级的危重神经疾病，多由动脉瘤破裂引起，且通常预后不良。病死率高达30.5%~35.0%。

诊断要点

1. 1.符合蛛网膜下腔出血发病特点。

2. 2.主要表现为突发剧烈爆裂样头痛、呕吐，伴有意识障碍，脑膜刺激征阳性。

3. 3.早期(24小时内)头部CT扫描检查显示蛛网膜下腔和脑池高密度出血影。头部CTA/DSA检查发现颅内动脉瘤(图-1)。

图-1蛛网膜下腔出血

A.CT扫描显示SAH;

B.CTA显示后交通段动脉瘤；

C.镜下显示瘤夹叶片避开PcomA起始部夹闭动脉瘤；

D.DSA显示前交通动脉痛；

E.DSA显示动脉病填塞术后。

4.Hun-Hess分级或WFNS分级(表-1)。

表-1动脉瘤性SAH临床分级

监测与治疗

SSAH患者具有发病急骤，症状危重，病情多变，且继发性脑损伤风险高，系统并发症多等特征，需要在神经重症监护病房进行监测与治疗。

1.基础指标管控

常规监测体温、呼吸、血压、心电图、血气分析、肺部影像、血糖、尿量等，并予目标管控。

2.专科指标管控

常规监测包括意识水平、瞳孔状态、GCS等临床征象，以及TCD;必要时予有创持续颅内压监测、脑电图监测和头颅影像监测，并予目标管控。

3.再出血管控

再出血是SSAH常见并发症，病死率高，即便存活，也有严重神经功能损伤。通常24小时内再出血率为4.0%~13.6%,预后不良率高达80%。预防及相关处理如下：

(1)绝对卧床休息。

(2)动脉瘤手术前，血压管控目标为收缩压140~160mmHg。动脉瘤手术后，在血压管控的基础上更加关注脑灌注管控，以防缺血性脑损伤；脑灌注压管控目标为>65mmHg。常用降压药物有乌拉地尔、尼莫地平和尼卡地平。

(3)发病72小时内，明确诊断后，动脉瘤手术前，可以予氨甲环酸、氨基己酸等抗纤溶药物，以降低早期再出血风险。

(4)早期开颅夹闭术或血管内介入栓塞术：

①对技术上两种手术均适合的患者，优先选择血管内介入治疗；

②对后循环动脉瘤且高龄(>70岁)、Hunt-Hess分级或WFNS分级>Ⅲ级、脑血管痉挛的患者，优先考虑介入治疗；

③对大脑中动脉瘤、脑实质血肿量>30ml、颅内压在30~40mmHg患者，优先选择手术夹闭并清除血肿，同时根据手术情况，判断是否予颅骨切除减压术。在条件允许情况下，72小时内实施手术。

4.脑血管痉挛管控 

脑血管痉挛(cerebral vasospasm,CVS)发生率为70%,通常在动脉瘤破裂后3~4日出现，7~10日达到峰值，14~21日内消退(自行缓解)。CVS常导致迟发性脑缺血(delayed cerebral ischaemia,DCI),表现为局限性神经功能缺损，约1/3的患者发生在动脉瘤破裂后4~14日，是致死和致残的主要原因。

(1) CVS诊断：通常选择TCD、头部CTA或DSA确定诊断。TCD平均流速>120cm/s,或第2次检测比第1次检测增加20cm/s,提示CVS;前循环(大脑中动脉平均血流速度/颈内动脉颅外段平均血流速度)或后循环(基底动脉平均血流速度/椎动脉颅外段平均血流速度)Lindegaard指数比值在5~6之间，提示重度CVS。其灵敏度和特异度分别高达80%~99%和93%~100%。头部CTA显示血管直径狭窄并小于相邻正常近侧血管直径，按程度分为轻度(<25%)、中度(25%~50%)和重度(≥50%),但评估的可靠性较差。头部DSA显示大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径<1mm,或大脑中动脉和大脑前动脉远端直径<0.5mm,提示CVS。当头部CT或MRI灌注成像发现缺血病灶时，提示DCI。

(2)CVS治疗：予以等容量和诱导高血压的液体容量输注；选择口服或静脉滴注尼莫地平，或静脉滴注法舒地尔，不选择罂粟碱；上述治疗无效时，考虑球囊血管成形术和/或选择性动脉内注射血管扩张剂(罂粟碱、尼莫地平)。

5.脑积水管控 

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid haemorrhage,aSAH)患者急性脑积水(<72小时内脑室扩张)发生率为15%~87%,SSAH患者伴急性脑积水的发生率(20%~70%)更高。第三、四脑室积血的急性脑积水患者，应在颅内压监测下行控制性EVD,由此达到监测颅内压、降低颅内压和清除血性脑脊液目的。脑脊液引流速度为5~10ml/h。

(1)颅内压监测方法常规选择侧脑室脑脊液监测。其适应证包括：GCS<9分、Hunt-HessIN~V级、Hunt-HessⅢ级合并脑积水。颅内压管控目标为动脉瘤术前颅内压<20mmHg,动脉瘤术后颅内压5~10mmHg。颅内压管控方法包括EVD和脱水利尿剂输注(甘露醇、高渗盐水、甘油果糖等),当EVD治疗后颅内压<20mmHg时，可不予脱水利尿剂。

(2)EVD适应证为第三、四脑室积血并导致急性脑积水。EVD管控方法包括引流管开口高于侧脑室10~15cm;每日引流量<500ml。

(3)症状性慢性脑积水患者，需行脑室-腹腔分流术，或脑室-心房分流术。

6.系统并发症管控 

包括发热、低钠血症、高血糖症、应激性溃疡、深静脉血栓等管控。

预后评估

SSAH患者病情危重，即便积极治疗，预后也大多不良，病死率高达30.5%~35.0%。主要预后评估指标除了病死率外，还有mRS评分和格拉斯哥预后评分(Glasgow outcomescale,GOS);次要评估指标为aSAH入院患者预后(prognosisonadmissionofaneurysmalsubarachnoidhaemorrhage,PAASH)评分(表-2)、SF-36量表评分、并发症和住院时间等。

表-2 PAASH评分

诊治流程见图-2

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