感染科普 || 肺曲霉病，一种特殊的肺部感染疾病

肺曲霉病（pulmonary aspergillosis）是由曲霉感染引起的肺部真菌感染性疾病，致病菌以烟曲霉、黑曲霉、黄曲霉、土曲霉等在内的8种较为常见，其中95%以上肺曲霉病由烟曲霉感染引起。在临床上根据患者免疫状态不同，可表现不同疾病分型，常见的类型包括侵入性肺曲菌病（IPA）、过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）、肺曲霉球等。

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临床症状

不同类型的肺曲菌病临床表现不同，主要临床症状可见咳嗽、咳痰、发热、咯血、喘息、胸痛等，严重时可发生呼吸衰竭，部分患者会出现肺外感染表现。

1. 侵袭性肺曲霉菌病是肺曲霉菌病中最常见且危害最严重的类型、临床表现非特异性且与免疫状态有关，可表现为发热、干咳、咯血、胸痛等，病变广泛时可出现呼吸困难，早期也可能出现呼吸衰竭。

2. 过敏性支气管肺曲霉菌病以儿童和青年多见，症状无特异性，常见有咳嗽、喘息、发热、胸痛等，典型的患者可咳出支气管树状痰栓，痰栓咳出后支气管痉挛症状常明显改善，多数患者同时伴有其他过敏反应，如鼻炎、结膜炎、过敏性皮炎及对常见肺部变应原和花粉的敏感性增强。

3. 肺曲霉球一般没有症状。少数患者可表现为间断反复咯血，伴有咳嗽、胸痛，极少数患者发生致命性大咯血。部分慢性肺曲霉球患者会出现消瘦、疲乏等症状。

易感人群

1. 慢性肺疾病患者：如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌患者。

2. 免疫力低下的人群：如恶性血液病、实体器官移植、骨髓移植、肿瘤化疗、获得性免疫缺陷综合征等患者。

3. 长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等人群。

4. 经气管插管或气管切开留置导管、低蛋白血症、贫血、血糖升高等人群。

5. 特殊职业的人群：如园艺工人、皮毛作业者、打谷农民等，多因长期暴露于存在大量曲菌孢子的环境中（如饲养鸽子、处理动物皮毛、晒谷物、居住环境拥挤、通风差、拆迁旧房等）。

肺曲霉病的临床诊断

肺曲霉病的临床诊断主要由宿主因素、临床依据(症状、体征和影像学特征)及微生物学标准3部分构成；确诊只需要具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据。

影像学表现

1）单发或多发类圆形结节影；

2）段或亚段实变；

3）磨玻璃影（晕征）；

4）胸膜为基底的片状浸润(提示肺梗死)；

5）空洞形成；

6）胸腔积液(不常见)。

病原学和组织学检查

1. 涂片镜检和培养：选取新鲜胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或合格痰标本制成浮载片，显微镜下观察菌丝形态(典型形态为45°分枝的有隔菌丝)，同时接种沙堡琼脂培养基，分离和进一步鉴定菌种。

2. 免疫学监测法：推荐ELISA法检测血清半乳甘露聚糖(GM)，对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染，敏感性和特异性均较高，有重要辅助诊断价值，采用0.5为临界值，特别是浓度>1.0~1.5mg/ml或随访呈现进行性升高者；

对高危患者尤其是恶性血液病患者有早期诊断价值，通过连续监测患者的GM水平，还有助于了解疾病的进展程度,对治疗的反应及预后。

3. 分子生物学方法：具有特异性和敏感性高、快速等优点，可用于血、支气管肺泡灌洗液、脑脊液和活检组织的检测，血液是首选标本。血液循环中真菌DNA是不连续释放的，大多数研究者建议每周至少检测2次，以连续2次结果阳性为诊断标准。有报道敏感性和特异性均在90%以上。但还有很多不足，如检测的标准化及实验室之间的差异等。

4. 组织学检查：经支气管或经皮肺活检标本送检，最有诊断价值的是见到典型曲霉菌丝，通常HE染色即可，但在坏死组织中菌丝着色较淡，采用吉姆萨染色更为理想。

近年来，mNGS在感染性疾病诊断中的应用不断增多，因其具备一定的优势：

①不需要培养，节省时间；

②相较于传统方法（G/GM试验）可以精确区分物种，甚至亚型，特异性高；

③检测敏感性高于传统方法，如曲霉；

④无需假设，可覆盖罕见真菌和其他类型病原体；

⑤可检测真菌的耐药基因。

临床诊断“肺曲霉病”，针对性用药

案例：患者男，61岁，咳嗽伴高热数周后于哈尔滨医科大学附属第二医院就诊，CT示结节，高度怀疑真菌感染。采集患者肺泡灌洗液进行星明（X-Micro）病原体宏基因组高通量检测，24小时检测报告结果如下图2，检出烟曲霉（Aspergillus fumigatus）特异性序列70条，针对性用药后治愈出院。

图2. 星明（X-Micro）检测结果

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