颅脑术后颅内感染的诊治

作者：昆明三博脑科医院 杨海洋

概述

颅内感染主要发生于开颅术后、颅脑损伤致脑脊液耳鼻漏、脑室或腰椎穿刺外引流术后等。

多重耐药菌感染导致死亡率、致残率高。临床治疗举步维艰。

术后感染发生的危险因素

手术时机：急症手术。急症手术间相对无菌条件差。

手术分类：颅脑外伤手术高于其他颅脑手术

手术时间：大于4小时的颅脑手术，术后感染发生率明显增高

手术部位：后颅窝手术。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。

术后感染发生的危险因素

二次颅脑伤手术：术后感染明显增加

脑脊液漏：是感染的高危因素，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。

脑室外引流：脑室外引流感染率为10%～17%，多发生在术后1-2周。建议如果引流管>10d不能拔管时，应考虑改行内引流或间断腰穿。

术后感染发生的危险因素

术后刀口皮下积液；

创面引流管：硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管；

糖尿病患者机体免疫功能低下：高血糖有利于细菌繁殖；使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染；

开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。

长时间的显微镜下手术，>4h，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。 

神经外科颅内感染的危险因素

手术时间：手术持续时间＞4h

高龄

脑脊液漏是感染的高危因素。对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素

神经外科颅内感染的危险因素

脑室外引流, 脑室外引流感染率为10%～17%，创面引流管，>10天不能拔除，考虑腰池，机体免疫功能低下，糖尿病患者。

开放性颅脑损伤。大量糖皮质激素应用切口皮下积液。

开颅手术后颅内感染相关危险因素的Logistic回归分析  中国临床神经外科杂志2008,3

颅内感染诊断标准

CSF细菌培养: 阳性; 

影像学或再次外科手术证实有脓肿; 

术后发热, 出现颅内高压( 头痛、呕吐、意识障碍等)及脑膜刺激征; 

CSF检查: WBC> 10×106 /L, 多核WBC > 50%, 糖定量< 40 mg /L, 蛋白定量> 450 mg /L; 血化验:W BC > 10×109 /L; 

有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第1或2条即可确诊, 也可根据其余三条综合进行诊断。

术后需高度怀疑颅内感染症状

术后发热：高于38.5度，不能简单的考虑为肺部感染，要想到颅内感染的可能；

术后颈项强直；

术后有引流管道滑出、脱落，及渗出；

术后脑脊液鼻漏及耳漏。

术后发热的鉴别

腰穿是重要诊断标准

化学性脑膜炎：体温多低于39度；脑脊液有核细胞数不高；多无昏迷；多无局灶定位体征；少有癫痫发作

细菌性脑膜炎：体温可达40度，术后早期及有高热；脑脊液有核细胞数高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明显的局灶定位体征

真菌性脑膜炎：少见但发生后很严重；多继发于细菌性脑膜炎；表现为体温再次升高及精神状态差；脑脊液蛋白及淋巴细胞升高

常见的细菌

革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、肠球菌

大多数对万古霉素敏感

革兰阴性菌：铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等

革兰阴性菌特点

多数革兰阴性菌对临床抗菌药物耐药。不动杆菌、沙雷氏菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然对三代头孢耐药。

院内感染的革兰阴性菌，多为产酶菌。对酶抑制剂舒巴坦敏感。

肠杆菌对亚胺培兰敏感

预防措施

1、围手术期预防性应用抗生素。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素；

2、手术前中后应严格无菌操作；

3、患者床头保持通风良好；

4、引流管宜用硅胶管高压消毒；

5、注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染；

6、调控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力；

7、显微镜应使用消毒的镜头盖，避免吸引器等碰撞镜头造成污染；

8、术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。

经验治疗不是盲目治疗，而是参照依据循证医学制定的有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来选择药物。

颅内感染的治疗：血脑屏障—影响中枢治疗的关键因素

治疗方法

支持对症治疗 ：继续原发病的治疗, 加强营养支持和提高患者免疫力, 如输注免疫球蛋白或血浆。要高度重视营养；

抗感染 ：我们科室特点：一旦考虑为颅内感染，启动抗生素降阶梯治疗，并联合用药；

鞘内给药 ：万古霉素、舒普深、亚胺培兰等；

腰大池持续引流 ：每天引流脑脊液量150~ 200 m l，减少细菌残留及繁殖, 防止脓性分泌物和坏死脱落物堵塞循环通路, 造成脑积水。必要时可通过引流管进行鞘内给药；

双侧脑室引流冲洗 ：选择本方法时, 严格执行一根是冲洗管, 一根为引流管, 不可混用, 以免将引流液逆流入侧脑室；

对于颅内有难以吸收的植入物，要考虑再次手术取出（如生物胶、分流管、钛网板等）

治愈标准 

体温恢复正常, 颈项强直缓解，CSF检查白细胞、糖定量、蛋白, 连续至少3 次正常， 患者意识状态明显好转；

对于颅内有较大血肿的病人，鞘内注射时间要延长；

对于颅内有难以吸收的植入物病人，要高度警惕反复感染。

停用抗生素时机

停用抗生素应以CSF中白细胞计数正常为准, 也有学者认为临床症状消失、CSF化验3次正常后还要继续使用1-2周。 

侧脑室外引流术后管理

侧脑室外引流是术后颅内感染最常见的原因

侧脑室外引流术后除要注意患者生命体征外，还需注意放置高度、引流管的通畅情况、引流液的颜色及量、引流的速度控制、伤口的干燥情况（定期换药）、翻身时放置脱出、管道是否打折、引流管是否堵塞、外出检查是引流管夹闭等

(一）严格无菌操作，防止感染

每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。

更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。

(二）脑室引流高度

1、成人10～15 cm

2、儿童 5～10cm

3、平卧位以外耳道为水平面

4、侧卧位以正中矢状面为水平

（三）引流速度及量的控制

切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量；

引流量不应超过500ml/24h（一般引流量超过300ml应告知管床医师）。

（四）观察引流物性状

脊液无色透明，无沉淀

术后1-2 d脑脊液可带血性，以后转为淡血性；

如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血；

发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。

（五）保持引流管的通畅

引流管不可受压、扭曲、打折、成角；

在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。

（六）拔管

一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过1—2周（定期2天换药，如果有渗出，随时换药，必要时加固缝合）；

拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高；

拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生。

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