处方点评｜这两张处方的问题你找到了吗

姓名：患者  年龄：68岁

性别：男性  科室：心内科

临床诊断：房颤；高血压

Rp：1、利伐沙班片（10mg*14片）x 2盒

Sig：口服 10mg 一天一次

一起来看看处方吧～～

「利伐沙班」属于非维生素K拮抗口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC），有3个规格，大家都知道吗？10mg、15mg和20mg。

• 在用于下肢深静脉血栓预防时，所用剂量是每日10mg。

• 在用于非瓣膜性房颤预防脑梗塞时，所用剂量是每日20mg。

• 用于下肢静脉栓塞或肺栓塞时，所用剂量是15mg bid 21d，22d后20mg 维持3个月。

此处方为不合理处方，用法用量不适宜，选择利伐沙班10mg的剂量过低，应选择「20mg」。不同剂量的利伐沙班，服用方法也不同，利伐沙班10mg可与食物同服，也可以单独服用；利伐沙班15mg或20mg片剂应与食物同服。

药代动力学试验显示，10mg的利伐沙班在空腹和餐后，生物利用度达到80%-100%，进食对10mg的利伐沙班无影响；但是对于15mg或20mg的利伐沙班片剂，空腹条件下服用吸收并不完全，生物利用度仅有66%，而随餐同服，可以使生物利用度提高至几乎完全吸收。

利伐沙班15mg通常干嘛用的，咱说明书说了：对于低体重和高龄（＞75岁）的患者，医师可根据患者的情况，酌情使用15mg每日一次。

根据《非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（2014）》提到：

√  建议多数患者使用20mg qd;

√  下列患者可15mg qd：高龄、HAS-BLED评分≥3分、CrCl 30~-49ml/min的患者；对CrCl 15~29ml/min患者，抗凝治疗应慎重，如需要可给予15mg qd。

根据《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识（2020）》提到：

√  对于稳定性冠心病合并房颤患者，推荐应用口服抗凝单药治疗。当患者CrCl 50ml/min时，利伐沙班20mg gd；CrCl 30-49ml/min时15mg qd；CrCl 15-29ml/min时可慎用15mg qd。

√  对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期抗凝药（如利伐沙班〉基础上加用阿司匹林75~100mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。 

√  ACS和/或PCI合并心房颤动患者推荐15mg qd联合抗血小板药物的双联抗栓方案预防卒中；若患者CrCl 30-50ml/min，则利伐沙班10mg qd。

姓名：患者  年龄：68岁

性别：男性  科室：心内科

临床诊断：机械瓣膜术后

Rp：1、利伐沙班片（20mg*14片）x 2盒

Sig：口服 20mg 一天一次

一起来看看处方吧～～

心脏瓣膜病依然是目前我国最为常见的心脏疾病之一，关于心脏瓣膜置换术，主要分两大类，「生物瓣膜置换术」和「机械瓣膜置换术」。

• 生物瓣置换术后无需终身抗凝（一般只需要术后3-6个月的抗凝治疗），血栓发生率低，但生物瓣有一定的使用寿命大约15年，到了一定的年限可能需要再次换瓣。术后抗凝药物的选择根据患者风险评估选择「阿司匹林」「华法林」和「新型口服抗凝药」。

——通常老年人首选～

• 机械瓣置换术后需终生抗凝，瓣膜使用年限可以长达50年。术后抗凝药物治疗只能使用口服的华法林。抗凝过量引起的出血及抗凝不足诱发的栓塞是其最为常见的并发症。

——通常年轻人首选～

此处方为不合理处方，用药不适宜，上面的诊断是「机械瓣膜术后」，应选择华法林抗凝。在《2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》中也明确提到禁止服用新型抗凝药进行机械瓣膜置换术后抗凝。

在《2021年欧洲心律协会使用非维生素K的实用指南患者口服抗凝剂拮抗剂心房纤颤》中也有提到房颤NOAC治疗的适应症和禁忌症：

人工瓣膜虽然有机械瓣和生物瓣两种，但是这两种瓣膜各有利弊，临床上选择还需要根据患者具体情况——举例：年轻人推荐用机械瓣，但因为机械瓣终身服用华法林的问题，可能不太适合育龄女性，因为华法林有增加胎儿神经系统及五官发育畸形、流产与胎停的危险。

延伸阅读：

《心脏瓣膜外科抗凝治疗中国专家共识（2022）》

《妊娠合并心脏病的针织专家共识》

《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》

《2016 ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗》

《2018 ESC指南；妊娠期心血管疾病的管理》

《2021 CHEST指南：静脉血栓栓塞（VTE）的抗栓治疗》

《手术室静脉血栓栓塞症预防与护理专家共识》

《老年重症患者静脉血栓栓塞症 预防中国专家共识（2023）》

-完-

文｜罗哲丽

打赏