心房分流器，心力衰竭的介入治疗新技术

尽管几十年来在医疗和设备治疗方面取得了重大进展，但左心衰的发病率和死亡率仍然很高。在慢性心衰患者中，左心房压升高导致肺充血是导致症状恶化和急性失代偿的常见机制。心房分流术可实现分流减压，缓解左心房容量过多，改善心衰引发的症状，提高患者生活质量，是一种新兴的微创介入治疗。

心房分流器的原理

根据目前的指南，基于左室射血分数不同，心衰可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）。其中，HFpEF是一种具有多种病因和表型的多因素疾病，其主要临床特征为心室顺应性降低，舒张功能障碍和心力衰竭。 尽管HFpEF的患病率一直在迅速增加，但药物治疗已被证明在降低HFpEF患者死亡率方面无明显疗效。这一现状也促进了基于器械的心衰治疗方案的发展，包括心房分流器、减容术、介入泵等。 心房分流术是指通过介入治疗手段在房间隔制造人工缺口，利用右心系统强大的容量代偿特性来缓解左心系统（特别是左心房）的压力负荷，实现分流减压，缓解患者心衰症状的新技术。心房分流术的技术核心主要在于维持人工房间隔的缺口，因此，心房分流术通常采取在房间隔内植入心房分流器的方式来达到心房分流的目的。 

心房分流器的原理 左心衰竭患者左心房压力大，血液可以分流到右心房，左心房压力得到调节，也得以改善患者动力学状况。心房分流装置拟通过限定房间隔造口直径，创造稳定可控的左向右分流，有效降低患者左心房压力，缓解肺淤血及呼吸困难症状，同时并不显著增加右心负担、不降低心排量，也不引起反常栓塞。

心房分流器的优点和缺点

优点作为心力衰竭器械治疗新兴的技术方向，房间隔分流器相对于传统器械治疗具有适应证广、经济安全、易于推广等特点，技术学习曲线较低。

缺点及风险

心房分流器适用于心衰症状明显的HFpEF患者，旨在降低左心房压力或肺毛细血管楔压，可明显缓解肺淤血症状，但植入后有诱导房性心律失常、血栓栓塞和右心衰的风险。 此外，由于心房分流器需要将一边心房的血液分流至另一边心房，患者必须是单边心功能失常，左右心房功能均不正常的严重心力衰竭患者不适用。

心房分流术的起源和发展历程

心房分流术的产生源于1916年报道的一例Lutembacher综合征。该病是由于二尖瓣狭窄合并房间隔缺损引起左侧病变，左向右分流，结果观察到分流后极大改善了二尖瓣狭窄的症状，比单纯二尖瓣狭窄患者症状减轻，预后更好，所以可通过创建从左心房到其他腔室或结构的导管来降低左心房压力，但大多数依赖于心房间分流，即从左心房流入右心房。 有研究发现，有些单纯房间隔缺损患者房间隔封堵术后发生急性左心衰竭，通道重新开放后症状改善；有创血流动力学监测证明，其发生因左向右分流纠正后左心房前负荷增加，压力急剧升高、左心室顺应性降低所致急性肺水肿。受此现象启发，心房分流、左心房减压理念开始逐渐应用于临床。 经皮球囊心房间隔造口为最初方式之一，对于难治性心衰伴肺水肿患者行经皮球囊心房间隔造口，可使左心房压降低约50%，改善患者憋喘症状。然而左向右分流可造成肺体循环（Qp:Qs）不匹配，导致右心室负荷增加和肺动脉压升高。计算机模拟心房间分流装置的血流动力学效应研究证实，IASD分流器降低肺毛细血管楔压（PCWP），可在运动负荷状态下使心排血量和心率适量增加，其中8～9 mm为心房间分流的最佳孔径，可使静息时左心房压降低30%，运动时降低40%，而右心房压和肺动脉压无增加，体肺分流量为1.2~1.4，保证左-右分流器的生理性心房压力梯度为2~5 mmHg；Qp:Qs为(1.3～1.4):1时，可确保左心房压明显降低，始终保持左向右分流方向，且对右心功能及肺动脉压力不产生不利影响。

总结

房间隔分流器是通过限定有效的房间隔造口直径，在降低患者左心房压力、缓解肺淤血的同时，不显著增加右心负担及降低心排量，也不引起反常栓塞。这项技术未来或许能成为心力衰竭尤其是HFpEF治疗的一项里程碑式技术。

参考资料

1.房间隔分流器治疗射血分数保留心力衰竭：中国专家认识和建议[J].中国介入心脏病学杂志,2020,28(12):661-666.

2.何强,凡雪静,李俊等.射血分数保留型心衰治疗的新技术和新器械[J].中国医疗设备,2022,37(12):162-166.

3. 董念国：心房分流术治疗慢性心力衰竭. 2021中国国际心力衰竭大会

4. 治疗心力衰竭的新型器械——心房分流器的研究进展. 中国介入心脏病学杂志, 2020,28(5) : 274-276.

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排版/编辑：医心编辑部

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