一例上臂输液港置管过程中导管2次折返异位案例分享

患者，男，56岁，因“结肠癌”于 2023年7月6日行结直肠息肉EMR术，术后 第 20 天，拟行药物化疗及靶向治疗，2023年7月26日遵医嘱行上臂式输液港植入。

置管前充分评估患者无禁忌症，协助患者平卧位，取左侧贵要静脉，预测长度43cm，建立无菌区，常规消毒后一针穿刺成功，送管过程较为顺利，至25cm处时，遇阻力，导管回弹，嘱患者放松肢体，用20ml生理盐水接在导管接口上，边脉冲推注生理盐水边送管，送管顺利，回抽见回血，给予床边X线平片检查，结果示：导管异位，导管腋静脉处反折，如下图：

进行调管，后退导管留体内15cm，抬高术臂，助手压腋静脉，重新送管，送至35cm处时，遇阻力，调整方法同上，送管顺利，回抽见回血。给予床边X线平片检查，结果示：导管异位，导管尖端反折锁骨下，如下图：

再次进行导管调整，后退导管留体内15cm，给予患者心理疏导，按摩术侧肢体，用20ml生理盐水接在导管接口上，脉冲式推注盐水缓慢送管，送管顺利，无阻力，回抽见回血，X线平片检查，结果示：管端位于胸椎7水平，置管成功。如下图：

针对此案例，我们进行思考：为什么同一患者两次导管反折异位？发生异位如何调整？如何预防导管异位？

（一）原因分析：

1.导管异位与血管选择有关：

有文献表明不同静脉路径的导管异位率存在差异，头静脉置管异位率明显高于贵要静脉和肱静脉。贵要静脉粗、直、静脉瓣少，是达到上腔静脉最短的途径；而头静脉进入腋静脉处角度较大，尽量避免选择头静脉置管。左侧静脉置管异位率明显高于右侧静脉，考虑可能为两侧静脉长度不一，左侧头臂静脉长于右侧，左侧外周静脉至上腔静脉较右侧长，因此容易异位。

2.导管异位与患者自身解剖有关：

不同患者由于个体差异，其血管瓣膜可能存在解剖变异，这种情况下置管，可导致瓣膜抵住导管或者畸形血管分叉处而不能继续送管，这些容易引起导管误入其他静脉。该患者是消化道肿瘤患者且纵膈淋巴结增大，此类患者在送管过程中遇到阻力，切勿强行继续送管，应及时联系放射科或造影检查。尤其小儿发育未成熟，血管变异多，其异位率更高。

3.导管异位与患者体位有关：

由于置管过程中，导管易顺着角度较大的静脉前行，若手臂外展与身体角度大于 ３０°，臂部肱二头肌和三角肌上抬，形成与胸大肌间沟的挤压，导致头静脉与腋静脉的静脉角度增大、锁骨下静脉角减小，导管容易进入腋静脉。因此，应让患者取坐位，置管侧手臂尽量靠近躯干，以减小上肢浅静脉与腋静脉的夹角，提高导管经头静脉进入锁骨下静脉的几率。另外，由于腋静脉在腋窝底部位置较表浅，故导管通过腋静脉时，助手用手指前端压紧患者置管侧腋下正中位置，可促使腋静脉夹闭，从而有效阻断导管在腋静脉处反折异位。

4导管异位与患者心理素质有关：

置管过程中患者紧张，导管刺激血管内膜导致患者血管收缩致送管困难导致异位。

（二）导管反折锁骨下静脉，腋静脉处理：

1.腋静脉异位处理：

1.1通常表现为送管至20-25cm时出现送管困难，当送管过程中遇阻力，禁忌暴力送管，应完全退出导管，观察血管鞘内有无回血：

（1）无回血:提示血管痉挛，停止血管操作，局部热敷，正性心理暗示，分散其注意力，缓解其紧张情绪，避免血管痉挛。

（2）有回血：提示静脉瓣阻挡或静脉变异交通支增多，异位至分支血管所致，可改变肢体与躯干角度，绷紧皮肤，减少贵要静脉与头静脉汇入腋静脉的角度，脉冲式推注生理盐水缓慢送管，助手用手指前端压紧患者置管侧腋下正中位置，可促使腋静脉夹闭，从而有效阻断导管在腋静脉处反折异位。如反复多次送管无效，更换置管部位。

2.导管反折锁骨下静脉处理：

通常表现为送管至30-35cm处时出现送管困难，超声检查置管侧锁骨下静脉无导管；将导管退至15-20cm，协助患者置管侧手臂上举与颈部角度＜30°，用20ml生理盐水注射器以脉冲方式冲管，缓慢匀速送管，要求冲管速度大于送管速度，同时让患者放松，导管送至预测量长度时再次抽回血判断导管异位纠正情况。

（三）如何预防导管异位？

1.选择合适的穿刺静脉，首选贵要静脉，尽量不要选择头静脉，同时在置管前建议借助B超等进行探查，对血管的走形以及内部情况进行详细观察，有助于置管静脉以及穿刺点位置的选择。

2.置管前向患者详细介绍上臂港的相关知识，置管具体过程及相关注意事项，在置管过程中护理人员应积极与患者进行交流通过语言引导来分散患者注意力，配合操作，如患者出现紧张、焦虑情绪，积极进行心理干预，暂停置管，待精神状态放松之后再行置管。

3. 适当抬高床头，让患者取坐位或半坐卧位，有助于置管顺利进行，护理人员在置管过程中，在患者身体条件允许的情况下应让患者取合理的体位，导管异位后也可通过改变患者体位同时配合呼吸运动等对异位进行及时调整。

4.置管时，采用PICC腔内心电图定位技术，该技术利用了P波在上腔静脉、右心房等不同位置会发生特异性变化这一特点，在置管过程中能及时发现导管异位予以纠正，并能精准定位导管尖端位置。

（云晓）

参考文献：

[1]王秀玲.PICC置管异位的影响因素及判断方式的研究进展[J].全科护理,2022,20(21):2921-2925.DOI:10.12104/j.issn.1674-4748.2022.21.010. [2]廖利萍,王科,陈英,等.经外周静脉穿刺中心静脉置入术导管异 位的影响因素[J].局解手术学杂志,2 0 2 0,2 9(3):2 3 1-2 3 4. [3] 刘国艳.原发性PICC导管异位原因分析与护理对策[J].吉林医学,2019,40(12):2927-2929.DOI:10.3969/j.issn.1004-0412.2019.12.128. [4] 宋葵.80岁以上高龄患者留置PICC导管异位原因分析[J].护理管理杂志,2016,16(3):195-196. [5] 徐海萍,杨正强,王娟等.PICC 腋静脉内折返异位DR 下手法复位的探讨[J].实用临床医药杂志,2015,(8):126-127.DOI:10.7619/jcmp.201508042.

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