【骨麻征途】腰方肌阻滞（QLB3）与椎旁神经阻滞（PVB）应用于全髋关节置换术的比较

翻译：龚明

审校点评：何星颖

海军军医大学附属上海长征医院

研究背景

2020年，全髋关节置换术（THA）从 inpatient-only list（IPO）中删除，这就需要麻醉医师制定合适的麻醉方案以提高日间手术出院的成功率。既往的研究显示难以忍受的疼痛和恶心呕吐是影响THA作为日间手术出院的两大障碍。因此，我们的目标是避免明显的术后疼痛和避免术后阿片类药物引起的恶心呕吐以及促进运动功能的快速恢复。现已证明区域阻滞与全身麻醉或脊髓麻醉联合使用可减少术后疼痛和阿片类药物消耗。但也有报道称区域阻滞可能导致下肢运动无力增加跌倒风险，影响患者出院。近年来椎旁神经阻滞（PVB）和腰方肌阻滞（QLB）在THA中的应用备受关注，亦存在较多争议。本期研究比较了采用椎旁神经阻滞（PVB）和腰方肌3型神经阻滞（QLB）进行前路THA的患者围手术期阿片类药物的消耗量和运动无力的发生率。

研究方法

该评估的纳入标准包括80岁以下因骨关节炎接受初次THA的患者。所有患者都接受了相同的围手术期多模式镇痛方案。在入院后，均根据体重口服 500-1000 mg对乙酰氨基酚。手术前，每位患者在镇静下根据体重接受由经验丰富的麻醉医师使用不同容量的 0.5% 布比卡因、肾上腺素（5 mcg/cc）和可乐定（1 mcg/kg，最多100 mcg）进行 PVB 或 QLB。手术在喉罩（LMA）和七氟烷的全身麻醉下进行。麻醉诱导使用2- 2.5mg/ kg丙泊酚完成。诱导后在切皮前静脉内给予氯胺酮（50 mg）和芬太尼（100 mcg）。根据麻醉医师的判断，对手术刺激引起的心率、血压和呼吸频率增加进行额外芬太尼给药。每5分钟间隔自动收集术中心率、收缩压和舒张压以及呼吸频率。所有患者术中接受由外科医生给予的由0.15%布比卡因(1 cc/kg，最高达100 cc)和酮洛酸(30 mg)组成混合剂进行髋关节周围囊注射。手术结束前静脉注射地塞米松（4 mg）和昂丹司琼（4 mg）预防术后恶心呕吐。

术后即刻疼痛由麻醉后监护病房（PACU）的护理人员使用数字和视觉模拟疼痛量表进行管理。可每五分钟静脉注射0.2mg氢吗啡酮，以达到可接受的疼痛水平。患者满足出PACU标准后，主要使用对乙酰氨基酚（1000mg）用于镇痛。仅在患者要求时使用曲马多（50 mg）或羟考酮（5 mg）进行疼痛管理，直至出院。对术后恶心呕吐积极对症治疗。出院前，由理疗师对患者下肢运动强度和达到出院标准的能力进行评估。下肢运动强度评估为在坐姿克服重力的情况下实现同侧膝关节完全伸展的能力，以及患者在行走过程中在手术腿上承受全部重量的能力。出院标准包括使用辅助设备独立行走50英尺，在没有帮助的情况下上床和下床，能爬四个楼梯，疼痛和恶心得到控制，并在整个姿势变化过程中血流动力学稳定。如果患者由于疼痛、恶心、运动无力或血流动力学不稳定而无法达到这些标准，患者则继续留院或转入康复医院继续治疗。

手术期（SP）被定义为从神经阻滞给药和转出麻醉后监护病房(PACU)之间的时间。恢复期（RP）定义为从PACU转移到医院病床后开始，并在实施神经阻滞后24小时结束。在这两个时期都监测和记录了镇痛药物的使用情况。手术期间，收集切皮后的最大收缩压和呼吸频率。同时收集手术后6周内镇痛药物续药申请和全身并发症发生情况。

研究结果

最终数据分析PVB组和QLB组各纳入了80名患者。术中，QLB组的最大收缩压和呼吸频率高于PVB组(P<0.001)。术中芬太尼的使用在QLB组(90.3±58.7 mcg)也显著高于PVB组(24.1±40.7 mcg)(P<0.001)，并且在QLB组在SP内使用的MME显著高于后者(P<0.001)。然而，两组间在RP中的镇痛药物使用没有显著差异(P=0.914)。

术后，血红蛋白水平的变化幅度(P= 0.780)、恶心发生率(P = 0.480)、直立性低血压(P = 0.294)没有差异。QLB组患者下肢无力的比例(62.5%)明显高于PVB组患者(47.5%) (P = 0.040)。然而，根据记录，运动无力并不是任何患者延迟出院的原因。对于未能在手术后 24 小时内出院的患者，有一名 PVB组患者的延迟出院原因是疼痛无法控制，一名 QLB组患者的延迟出院原因是术后恶心呕吐。其他所有延迟出院的原因均与原有合并症有关。在术后6周内，有6名QLB组患者和7名PVB组患者提交了镇痛药续药申请，只有一例QLB组患者因肺栓塞而再次入院。

讨论

为了满足将 THA 从 IPO 名单中删除后日间病人出院的需求，需要明确能提供良好疼痛控制和有限副作用（如恶心或运动无力）的临床管理策略。本研究对使用 PVB 和 QLB 的围手术期疼痛控制和下肢运动无力情况进行了评估。目前的研究并未显示两组患者在术后恢复期和随后6 周内使用镇痛药的情况有明显差异而且术后恶心的发生率也没有差异。不过，与 PVB 患者相比，QLB 患者出现下肢无力的比例明显更高。但值得注意的是，运动无力并没有严重到导致患者延迟出院的程度。接受 QLB 治疗的患者术中需要的镇痛药物明显增加。手术中镇痛药物增加是为了控制接受 QLB 患者术中较高的平均收缩压和呼吸频率。之前对 QLB 注射剂扩散情况进行评估的尸体研究报告称，接受 QLB 的患者可能无法从交感干抑制中获益，很可能会表现出更高的血压。或者有可能QLB手术期间疼痛控制效果较PVB差，需要更多地镇痛药满足术中要求。尽管术中镇痛药用量明显增加，但术后恶心、日间手术出院的成功率并无差异。

接受 QLB 治疗的患者术中需要更多的镇痛药来控制血压和呼吸频率，而且在 THA 术后出现运动无力的几率更高。但这并不影响日间患者的出院，不会导致早期并发症的增加，也不会对住院时间产生负面影响。虽然 QLB 应被视为 PVB 的可行替代方案，并可有效用于单侧 AA THA 患者的快速出院方案，但在目前的研究机构中，PVB 仍是首选。

点评

全世界每年髋关节骨折病人逾百万，手术是改善病人日常生活能力与生活质量的主要方式。髋关节手术的麻醉方式，近十余年来一直是临床研究热点，脊麻和全麻最为常用，还可以复合区域阻滞技术，包括QLB、PVB、PENG block等。QLB作为一种筋膜平面阻滞技术，广泛应用于临床麻醉的同时，不同研究报道的镇痛效果和副作用并不一致。

骨麻征途本次选文，比较了全髋置换手术患者使用PVB 和 QLB 后围手术期疼痛控制和下肢肌力情况。研究显示两组患者在术后恢复期和随后6 周内镇痛药的使用情况和术后恶心的发生率无显著差异，但是在术中QLB组患者需要更多的镇痛药物，这可能与两种不同的区域阻滞技术阻滞的关键目标靶点差异有关。QLB组患者下肢无力的比例高于PVB组患者，但不足以成为患者延迟出院的原因。除此之外，还有一些相关因素需要引起我们关注，比如说：THA患者术前疼痛程度和合并用药情况，我们必须意识到抗惊厥和抗抑郁药物与THA术后中到重度疼痛密切相关。纳入这些因素后，可能会使今后的临床研究得到更丰富的研究结果。随机对照试验数据表明，选择何种麻醉方式，应综合考虑患者价值观、比较有效性研究的最佳证据等医患因素进行权衡。但对于髋部骨折群体而言，尽早实施手术、贯穿整个围手术期的精细化麻醉及疼痛管理，是改善髋部骨折患者结局的重要因素。

编译：龚明

审校点评： 何星颖

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