【液术病例秀】琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液用于高龄低体重患者结肠肿瘤术后液体治疗一例

导语  

此类患者液体治疗的关注点有哪些？

理想的输注液体应该有哪些特质？

基础情况  

姓名：WXN

性别：女

年龄：82岁

主诉：腹痛伴大便习惯改变半年。

现病史：患者缘于半年前无明显诱因下出现腹痛不适，以中上腹为主，呈阵发性胀痛或绞痛，无腰背放射痛，伴大便多不成形，次数约1-2次/日，伴嗳气，偶有恶心、呕吐，呕吐进食后胃内容物，头晕、乏力，体重近1年下降约5Kg，无便血、解黑便，无发热、巩膜黄染，无四肢麻木伴活动障碍，无胸闷、胸痛等不适。未予诊治，症状持续，今为进一步就诊，遂至我院。患者目前精神尚可，体力正常，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往史：既往20余年前有精神分裂症病史，诉已治愈。无过敏史等其他病史。

查体

一般查体：体温：36.50℃，心率：71次/分，呼吸：20次/分，血压：113/63mmHg，身高：160cm，体重：45kg，BMI：17.58㎏/㎡ ，体表面积：1.46㎡。神志清楚，发育正常，营养一般，自动体位，步入病房，表情自如，查体合作。全身皮肤无黄染、瘀斑。

专科查体：腹部平软，全腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊点无压痛、Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。

影像学检查  

(2023-05-19) 无痛胃肠镜检查提示：

① 慢性非萎缩性胃炎

② 升结肠Ca

(2023-05-20)行增强CT检查提示：

① 回盲部及升结肠肠壁增厚并周围多发淋巴结肿大，考虑肠癌可能，请结合肠镜结肠

② 双侧腹股沟区多发淋巴结肿大

③ 副脾

④ 两肺间质性炎症，建议治疗后复查

⑤ 主动脉及冠脉硬化

(2023-05-22)行快速石蜡（1个标本）检查提示：(升结肠黏膜，活检)腺癌（中度分化）

(2023-05-18)常规心电图检查提示：心电图正常范围内

(2023-05-18)心脏彩超检查提示：

① 三尖瓣轻度反流

② 左心室舒张功能下降（I级）

(2023-05-19 )行磁共振平扫(颅脑)检查提示：

① 颈3/4、颈4/5、颈5/6、颈6/7椎间盘突出

② 颈椎退行性变

③ 脑小血管病相关脑白质病变，Fazekas 1级；双侧放射冠小软化灶

实验室检查

(2023-05-18)血细胞分析：

① 红细胞 3.35×1012/L↓

② 血红蛋白 99g/L↓

③ 红细胞比容 31.30%↓

(2023-05-18 14:22)电解质(血清)：

① 钾 3.93mmol/L

② 钠 144.0mmol/L

③ 氯 105.7mmol/L

④ 钙 2.23mmol/L

⑤ 镁 1.05mmol/L

⑥ 磷 1.43mmol/L

(2023-05-19)消化系统肿瘤标志物(血清)：癌胚抗原8.49ng/mL↑

(2023-05-25)水电酸碱平衡检测(动脉血)：

① PH值7.461↑

② 二氧化碳分压 43.6mmHg

③ 氧分压(T) 85.7mmHg

④ 标准碳酸氢盐 31.3↑

⑤ 实际碳酸氢盐 31.4↑

⑥ 全血剩余碱 7.5mmol/L↑

(2023-05-18)B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定：169.12 pg/mL

(2023-05-18)心梗三项：

① 肌酸酶同功酶 2.24ng/ml

② 肌红蛋白 45.80ng/ml

③ 心肌肌钙蛋白 0.025ng/ml

(2023-05-18)凝血四项+血浆D-二聚体测定(D-Dimer）：

① 凝血酶原时间 11.70Sec

② 国际标准化比值 1.03

③ 活化部分凝血活酶时间 27.40Sec

④ 凝血酶时间 23.60Sec

⑤ D-二聚体 370.00ng/ml DDU↑

⑥ 纤维蛋白原 4.49g

术前诊断及手术方案

术前诊断：

① 升结肠恶性肿瘤

② 慢性胃炎

③ 间质性肺炎

④ 颈椎间盘突出

⑤ 脑软化灶

手术方案：2023-05-26 全身麻醉下腹腔镜下根治性右半结肠切除术。

诊疗过程

手术时间约160min，过程顺利；术中补液1200ML，出血约30ml，尿量约200ml；出手术室生命体征平稳，血气分析正常，行床旁监护。

返回病房后3小时内，患者心率逐渐增快，血压未见明显波动，尿量小于100ml。中心静脉压测定：4-6cmH2O；

在排除术后疼痛、患者紧张等可能原因后，认为可能术后血容量不足引起的上述生命体征改变；

Q

如对该患者进行术后液体治疗，注意事项有哪些？

解析

高龄患者，体重较小，补液总量需要一定范围内控制；容量超负荷过多会导致组织水肿，从而引起组织灌注减少，会出现有临床意义的术后液体潴留(即体重相对于术前基线值增加10%以上)。术后液体过剩会导致并发症发生率、ICU住院时间和死亡率增加。

患者心脏超声提示，左心室舒张功能下降，三尖瓣返流等异常，心血管系统对于容量改变的适应和调节能力降低，补液速度需要控制，补液速度过快，会增加心血管肾脏排泄系统负担过重，造成急性损伤甚至衰竭。

患者术前已经有代谢性酸碱失衡倾向，胃肠道手术，需要术后禁食72小时，补液时需输注对酸碱平衡影响小的液体；液体中电解质的补充也是重要关注点；电解质和酸碱平衡紊乱同样会增加心律失常，增加手术后心肺不良事件的发生率。

液体治疗方案及评价

补液方案：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液 500ml  静脉滴注。

液体治疗后生命体征好转：呼吸：19次/min，体温：36.3℃，脉搏：78次/min，收缩压：132mmHg，血压：148/75mmHg，CVP：6.0-8cmH2O

补液并发症及其他：无过敏、胃肠道反应、发热、寒战等。

Q

在临床工作中，理想的补液治疗的液体需要具备哪些特性？

解析

在临床实践中，理想的术中补液应该是扩容优秀，而不增加组织水肿以及肝肾等重要脏器的代谢负担，同时大量输液时不改变凝血功能。据此2017年，发表于国际顶尖期刊BMJ的重要综述提出，理想的补液应该至少具备以下特质：应在血管内空间内停留数小时，其化学成分应与细胞外液相似，任何成分都应易于被人体代谢和排出。

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液在琥珀酰明胶基础上，增加了电解质和醋酸钠，一步步向理想的补液条件靠近，其电解质浓度和成分更接近人体血浆。pH值更加接近血浆，针对此患者，引起酸碱失衡的风险小。

最近发表的多中心研究证明输注琥珀酰明胶电解质注射液：

① 围手术期使用中等剂量的琥珀酰明胶电解质注射液可改善大手术儿童围术期血流动力学稳定性，有助于限制儿童大手术的输注总量和输血量。

② 当使用基于平衡电解质的琥珀酰明胶注射液时，输注后酸碱平衡更加稳定。

③ 未观察到与明胶相关的严重药物不良反应。

术后实验室检查

术后复查肝肾功能：

① 总蛋白 60.70g/L

② 白蛋白 31.30g/L↓

③ 球蛋白 29.40g/L

④ 白球比 1.1

⑤ 前白蛋白 157.90mg/L↓

⑥ 总胆红素 15.00umol/L

⑦ 直接胆红素 3.83umol/L

⑧ 间接胆红素 11.17umol/L

⑨ 丙氨酸氨基转移酶 8.70U/L

⑩ 天门冬氨酸氨基转移酶 13.68U/L

⑪ 谷草/谷丙 1.57

⑫ 碱性磷酸酶 74U/L

⑬ 谷氨酰转肽酶 28U/L

⑭ 单胺氧化酶 7.50U/L

⑮ 二氧化碳 28.5mmol/L

⑯ 尿素 3.50mmol/L

⑰ 肌酐 67.5umol/L

⑱ 尿素/肌肝 27.53

⑲ 尿酸 147umol/L↓

复查电解质：

① 钾 4.02mmol/L

② 钠 140.8mmol/L

③ 氯 101.4mmol/L

④ 钙 2.17mmol/L

⑤ 镁 0.80mmol/L

⑥ 磷 1.17mmol/L

⑦ 阴离子间隙 10.90mmol/L

意识清楚、尿量正常、凝血功能无异常

病例总结

病例特点：高龄患者，患有升结肠恶性肿瘤，消耗状态，体重明显减轻，心肺功能一般，并长期慢性贫血。对血容量异常，电解质以及内环境失衡的代偿能力减退。补液过程中需要选用扩容能力优秀，对电解质以及内环境影响小的液体。

补液方案：琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液静脉滴注。

患者的获益：患者液体需要量逐渐补充充足，分次补充琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液，扩容效果好，未造成患者急性心衰肺水肿、电解质紊乱、肝肾功能损害、酸碱平衡失调等。

参考文献：

1.Girish P Joshi，Intraoperative fluid management，UpToDate.

2.Frost, Paul. “Intravenous fluid therapy in adult inpatients.” BMJ (Clinical research ed.) vol. 350 g7620. 6 Jan. 2015, doi:10.1136/bmj.g7620.

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