专家共识| 腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023 版）

图片来源 | 原文献

摘要

腹横肌平面阻滞是将局部麻醉药物注入腹横肌筋膜间隙产生镇痛作用的神经阻滞方法，在腹部手术中应用广泛，在疼痛管理中也受到了越来越多的重视。本专家共识介绍了腹横肌平面阻滞的相关解剖结构，系统描述了腹横肌平面阻滞的各种操作方法、常用药物、适应证、禁忌证和并发症等，可为此法的临床应用提供指导。

概述

腹横肌平面阻滞（TAPB）是将局部麻醉药物注射在腹横肌平面（腹内斜肌与腹横肌之间的平面），从而对支配腹壁的肌肉、皮肤的神经产生阻滞作用的一种技术，能为经腹壁手术提供良好的止痛效果。

TAPB 主要有3种入路：

1、肋缘下入路

以前腹壁的腹横肌平面为目标，位于剑突和髂前上棘之间的任何位置；

2、外侧入路

以腋中线和腋前线之间的外侧腹壁中的腹横肌平面为目标；

3、后入路

以腰方肌前外侧水平的腹横肌平面内为目标。根据手术范围，脐以上手术推荐肋缘下入路，脐以下手术推荐外侧入路与后入路。

解剖学特点

腹横肌平面是一个包含 T7～L1脊神经前支的解剖平面，位于腹内斜肌和腹横肌之间。在腹壁前面，腹横肌平面位于腹横肌和腹直肌之间，阻滞的主要目的是肋间神经的前皮支，临床上此部位的TAPB 多被腹直肌鞘阻滞取代。

一、腹横肌平面的肌肉

腹前外侧壁的肌肉包括位于正中线两侧的腹直肌、锥状肌以及位于外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌（图 1）。

图1 腹壁肌层，显示腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌

注：腹壁三层肌肉从外到内分别为：最外层腹外斜肌，中间层腹内斜肌，最内层腹横肌，腹直肌在最前方；图中 1 为白线，2 为腹直肌，3 为腹内斜肌腱膜，4 为弓状线，5 为腹横筋膜，6 为腹外斜肌，7 为腹内斜肌，8 为腹横肌，9 为腹股沟韧带

1. 腹直肌 

腹直肌位于腹壁的最前方，为上宽下窄的带形多腹肌，位于腹白线的两侧，包裹在腹直肌鞘内。肌纤维被 3～5 个腱划分隔开。腱划是腹直肌肌节融合的痕迹，与腹直肌鞘的前层紧密愈合。

2. 锥状肌 

锥状肌为三角形的小扁肌，长 3～7 cm，位于腹直肌鞘内腹直肌下端的前内方。该肌在人类已退化，甚至缺如（5.6%）。

3. 腹外斜肌 

腹外斜肌为腹前外侧壁最外面的扁肌。左、右各一块，纤维自外上向内下走行，起于第 5～12肋骨外面，后部止于髂嵴。前部移行为腱膜，参与形成白线。位于耻骨结节间至髂前上棘的腱膜部分增厚，并向后反折，形成沟槽状，称为腹股沟韧带。

4. 腹内斜肌 

位于腹外斜肌深面，肌纤维由外下斜向内上，起于腹股沟韧带外侧、髂嵴和胸腰筋膜，止于第 10～12 肋骨下缘，在腹直肌稍外侧部移行为腱膜，分两层包绕腹直肌，参与构成腹直肌鞘的前、后层及腹白线。

5. 腹横肌 

在腹内斜肌的深面，位于腹肌的最深层。肌纤维横行起自第 7～12 肋骨内面，胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧。至腹直肌外侧缘移行为腱膜，参与构成腹直肌鞘后层及腹白线。

二、腹横肌平面的神经

此神经来自于 T7～L1脊神经前支，节段性分布在腹壁上（图 2），脊神经从各自的椎间孔发出后主要分为前支和后支，后支经相邻椎骨横突之间向后走行，分布于胸腰部的深层肌肉和皮肤；

前支在胸廓下缘分别由相应的肋间隙或 12 肋前端进入腹壁。前支 T7～T11 为肋间神经，T12 神经前支为肋下神经；髂腹下神经/髂腹股沟神经均来自 T12～L1 脊神经前支（腰丛分支）。因此，腹横肌平面及腹直肌鞘所涉及的神经为肋间神经、肋下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

CAR 图2  胸腹部脊神经走行、分布

注：支配腹部皮肤感觉神经呈条带状分布：图中 1 为第2 肋间神经，2 为第 4 肋间神经，3 为第 6 肋间神经（分布于剑突平面），4 为第 8 肋间神经（分布于肋弓平面），5 为第 10 肋间神经（分布于脐平面），6 为肋下神经，7 为髂腹下神经，8为第 12 胸神经前支髂腹股沟神经（分布于耻骨联合与脐连线中点水平）

1. T7～T11肋间神经和肋下神经 

T7～T11肋间神经和肋下神经在腹横肌和腹内斜肌之间斜向内下方走行至腹直肌的外侧缘处进入腹直肌鞘，浅出为前皮支，分布于腹前壁皮肤。

T7～T11肋间神经和肋下神经除支配腹前外侧壁诸肌外，至腋前线附近还发出外侧皮支。T7～T11外侧皮支分为前支和后支，前支支配前外侧腹壁；后支向后穿行，支配背阔肌区域的皮肤。但肋下神经的外侧皮支不再分为前支和后支（图 3）。

CAR 图3  T12脊神经出椎间孔后走行与经过的解剖

注：左侧的横截面图，前支分为外侧皮支和前皮支，肋下神经的外侧皮支不再分前和后支，支配前外侧腹壁；图中1 为腹外斜肌，2 为腹横肌，3 为腹内斜肌，4 为外侧皮支，5 为背阔肌，6 为竖脊肌，7 为后支，8 为前皮支，9 为腹直肌，10 为腹白线，11 为腰方肌，12 为前支，13 为腰大肌

2. 髂腹下神经 

此神经从腰大肌外缘穿出后，沿腰方肌的前面向外下行走，在髂嵴上方穿入腹内斜肌和腹横肌间前行至腹股沟管浅环上方穿过腹外斜肌腱膜，分布于耻骨联合上方的皮肤。同时髂腹下神经支配行程沿途的腹前外侧壁肌。

3. 髂腹股沟神经 

此神经位于髂腹下神经下方约一横指处并与之平行走行，穿出腹内斜肌后进入腹股沟管，位于精索或子宫圆韧带的前外侧，出皮下环分布于阴囊或大阴唇。

三、腹横肌平面的周围血管

1. 腹部浅血管

腹部浅血管均在浅筋膜内，脐平面以上的浅血管较细小，动脉为肋间后动脉的分支，浅静脉主要汇入胸腹壁静脉，继经胸外侧静脉注入腋静脉；脐平面以下有较粗大的腹壁浅血管和旋髂浅血管（图 4）。

图4  腹壁前外侧浅部血管

注：腹壁浅静脉相互吻合成网，脐以上的浅静脉经胸腹部浅静脉汇入腋静脉，脐以下者经腹壁浅静脉汇入大隐静脉和股静脉。腹壁浅动脉与旋髂浅动脉均与相应的静脉伴行；图中 1 为肋间神经前皮支，2 为肋间神经外侧皮支，3 为股静脉，4 为胸腹壁静脉，5 为腹壁浅静脉，6 为旋髂浅静脉，7 为大隐静脉

腹壁浅动脉起自股动脉，在腹股沟韧带中点下方 2.5 cm 处穿筛筋膜浅出，上行于腹部浅筋膜的浅、深两层之间，最高可达脐平面。腹壁浅动脉多分为内、外侧两支，分别沿腹股沟韧带中点垂直线的两侧上行。腹壁浅静脉与动脉伴行，向下注入大隐静脉，也可经深静脉注入髂外静脉。

2. 旋髂浅血管

旋髂浅动脉发自股动脉，位置常较腹壁浅动脉高, 在浅筋膜两层之间，沿腹股沟韧带斜向外上方，可达髂前上棘。体表投影为腹股沟韧带中点下方 1.5 cm 处至髂前上棘连线上、下 1 cm 范围内。

旋髂浅静脉与动脉伴行，向下汇入大隐静脉，也可经深静脉回流至髂外静脉。

3. 腹壁深层血管

腹壁深血管见图 5。

C 图5  腹壁前外侧深部动脉

注：腹壁上动脉来自胸廓内动脉，营养腹直肌及腹前壁皮下组织和皮肤；腹壁下动脉与旋髂深动脉均来自髂外动脉；图中 1 为肋间神经前皮支，2 为腹直肌，3 为腹内斜肌，4为髂腹下神经，5 为髂腹股沟神经，6 为锥状肌，7 为腹壁上动脉，8 为腹直肌鞘后层，9 为肋间神经，10 为腹横肌，11 为腹直肌鞘前层，12 为腹壁下动脉，13 为旋髂深动脉，14 为腹横筋膜

1. 腹壁上动脉 

为胸廓内动脉的延续，经膈的胸肋三角处进入腹直肌鞘内，于腹直肌后面或内部下行，营养腹直肌及腹前壁皮下组织和皮肤。同名静脉与其伴行。

2. 肋间后动脉及肋下动脉 

第 7～11 对肋间后动脉和肋下动脉越过肋弓至腹前壁，行于腹横肌与腹内斜肌之间，营养附近各层结构。终支穿入腹直肌鞘，与腹壁上、下动脉的分支吻合。同名静脉与其伴行。

3. 腹壁下动脉 

在近腹股沟韧带中点内侧上方 1 cm 左右处发自髂外动脉，在腹膜外组织内斜向上内，经腹股沟管深环内侧入腹直肌深面，与腹壁上动脉吻合。同名静脉与其伴行。腹壁下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点与脐的连线，腹腔穿刺时应在此投影的外上方进针，以免损伤该动脉。

4. 旋髂深动脉 

约与腹壁下动脉同一水平发自髂外动脉外侧，在腹股沟韧带后方斜向外上方，至骼前上棘附近发出数支，终末支进入髂嵴内唇。

四、TAPB 的超声解剖

支配腹部皮肤感觉的各神经在体表呈条带状分布。相邻神经分布之间存在重叠区域，单根神经损伤时会出现支配区域皮肤的感觉减弱或疼痛改变，2条以上神经损伤时出现带状疼痛或感觉缺失区。

临床上常根据皮肤疼痛或感觉障碍来确定脊髓疾病损害的节段或者需要阻滞的平面。由于这些节段性的胸腹脊神经前支在穿出腹内斜肌前均在腹横肌表面走行，因此在腹横肌表面给予阻滞药物后可以提供腹壁前外侧的神经阻滞作用。但由于外侧皮支在腋前线附近离开腹横肌平面，因此如果需要对前壁和侧壁同时进行阻滞，则建议从腋前线后方注射阻滞用药。

然而，大多数外侧皮支在进入腹横肌平面之前就已经浅出，只有 T11和 T12的皮支在腹横肌平面内有较短的行程。药物在腹横肌平面的扩散可能受解剖变异、药物注射剂量和不同部位入路的影响。

此外，根据尸体和影像学验证，在不同腹横肌平面注射染料显示不同的神经受累。为了在不增加阻滞区域范围和避免增加全身毒性的情况下获得最佳的阻滞平面，需根据节段性神经分布情况来选择最合适部位的 TAPB 是很重要的。

根据节段性神经分布的特性：T6～8脊神经供应剑突下方与肋缘平行的区域；T9～12脊神经支配脐周区域和肋缘与髂骨之间的外侧腹壁；L1脊神经分布在腹股沟附近的腹部。因此将不同的入路分为 3 组，包括肋缘下、外侧和后部 Petit's 三角。Petit's 三角的下缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌，后缘则为背阔肌的前缘。

阻滞范围

将局部麻醉药物注射到腹横肌平面，能够阻滞由 T7～T12与 L1支配的前腹壁表皮、皮下组织、肌肉和壁层腹膜的神经传入（图 6）。

CAR 图6  腹横肌平面阻滞范围

注：绿色腹横肌覆盖区域为腹横肌平面阻滞范围；阻滞由 T7～T12 与 L1 支配的前腹壁表皮、皮下组织、肌肉和壁层腹膜；图中 1 为背阔肌，2 为肋骨，3 为腹直肌前鞘，4 为腹横肌

适应证和禁忌证 一、适应证

TAPB 可作为多模式镇痛的一部分应用于腹腔和盆腔手术患者的术后镇痛。此外对于椎管内穿刺困难（如病态肥胖的患者）或者存在椎管内穿刺禁忌证的患者，TAPB 可作为镇痛替代选择之一。

1、上腹部手术

如开腹或腹腔镜胃切除 术、胆囊切除术、联合肝段切除或肝移植术、胰腺手术、减重手术、造口还纳术等；

2、下腹部手术

如开腹或腹腔镜结直肠手术、子宫切除术、剖宫产术、前列腺手术、开腹阑尾切除术等；

3、腹部中线切口的手术

如疝修补术、肿瘤细胞减灭术等。

此外 TAPB 也可以用于前皮神经卡压综合征、慢性腹部疼痛和难治性带状疱疹后神经痛的治疗。

二、禁忌证

腹壁皮肤及软组织感染、穿刺点异常等。凝血障碍目前并不是其绝对禁忌。

常用阻滞药物

临床上 TAPB 常用的局部麻醉药物有罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因，均为酰胺类局部麻醉药。

罗哌卡因作用维持时间较长，镇痛效果较好；药理学研究证实，其对于中枢神经系统和心血管的毒性相对较小，能产生感觉及运动功能的分离阻滞效果，目前应用较为普遍。布旋布比卡因的局部阻滞效能与罗哌卡因相当或略高，而左旋布比卡因较布比卡因的中枢神经系统和心脏毒性有所降低。

局部麻醉药单次剂量注射后达到最大血浆浓度的平均时间为 10～35 min。随着局部麻醉药剂量的增加，呈现明显的剂量依赖性最大血浆浓度变化趋势。局部麻醉药血浆浓度水平经常超过已知的毒性阈值，但只有少数患者表现出局部麻醉药中毒的迹象，此可能与患者已复合全身麻醉有关。

腹横肌平面皮神经较为纤细，具有较大的分布面积，且大部分手术均行双侧 TAPB，难以把握药物吸收的时间与浓度，可能导致局部麻醉药血浆浓度过高以致局部麻醉药毒性反应。有剖宫产的孕妇行 TAPB 发生局部麻醉药毒性反应的病例报道，提示局部麻醉药剂量的计算不能以孕期真实体重为依据。

目前关于局部麻醉药最佳浓度和剂量的临床研究尚无定论 。低 浓 度 0.125%～0.25% 和 高 浓 度0.5%～0.75% 的布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因在术后疼痛评分和补救镇痛需求方面只显示了较小的差异。行 TAPB 时，成人每侧 15～30 ml、儿童每侧 0.1～1 ml/kg 是确保 TAPB 阻滞效果的常用剂量。

虽然最小的有效容积尚未知，推荐每侧注射至少 15 ml 以达到良好的镇痛效果。故我们建议 TAPB 时使用稀释浓度的局部麻醉药例如0.2%～0.25% 罗哌卡因或布比卡因，单次注射量每侧至少为 15 ml。TAPB 时局部麻醉药给药方式有单次注射、连续输注（如 0.2% 罗哌卡因 8 ml/h）及间歇注射给药（如每 8小时注射 20 ml局部麻醉药）。

相较于连续输注，间歇注射可能提供更广泛的镇痛和更高的成本效益，未来需要进一步研究确定最佳的给药方式。

局部麻醉药中添加佐剂可增强 TAPB 的镇痛效果，延长阻滞时间，更好地满足多模式镇痛的要求。有几种辅助药物，如地塞米松、α2受体激动剂、阿片类药物、脂质体等被报道加入局部麻醉药中可不同程度地延长 TAPB 的镇痛时间。

地塞米松作为佐剂用于 TAPB 可能增加 TAPB 的持续时间至少 3 h，并且减少爆发痛时镇痛药需求量及术后恶心呕吐发生率。α2 受体激动剂右美托咪定在增强镇痛效果的同时，可能带来镇静过度和心率减慢的药物相关反应。布比卡因脂质体可能作用时间长达 72 h，但布比卡因脂质体与连续 TAPB 的比较仍需前瞻性的研究证实。

故需充分认识辅助药物的作用机制，并且使用不含防腐剂的辅助药物，未来还需要更多的研究来证实佐剂的可行性，进一步研究阐明辅助药物的最佳给药剂量、联合用药和给药方式（静脉注射或神经周围注射）。

阻滞方法 一、体表解剖标记和定位方法

1. 肋缘下 TAPB 指于肋缘下前腹壁入路的TAPB，用于阻滞肋间神经 T7～T9支配的上腹部腹壁皮肤感觉。本入路通常在超声引导下操作。穿刺点通常选择剑突和髂前上棘之间，在肋缘下方半月线外侧，由内向外的方向进针。在半月线位置，腹横肌通常为皮肤与腹膜之间唯一的一层肌肉，但侧向跨过锁骨中线后肌肉层次即与外侧 TAPB 相似。肋缘下 TAPB 推荐采用多点注射的阻滞方式以获得最大的侧向平面扩散。

2. 外侧（腋中线） TAPB 指在腹壁侧面实施的腹内斜肌和腹横肌之间的平面阻滞。穿刺点位于外侧腹壁腋中线和腋前线之间，可阻滞 T10～L1神经支配的区域。肋间神经从相应的肋间隙发出后，在腹横肌平面内向前、向腹部中线方向走行，于腋中线处发出外侧皮支。外侧皮支和其穿过腹直肌鞘发出的前皮支支配从腋中线到腋前线的腹壁皮肤感觉。T10神经支配脐部，L1神经支配腹股沟区域。

3. 后侧 TAPB 腰部 Petit's 三角阻滞是最早采用的后入路 TAPB 方法。髂嵴上方、腋中线后侧可作为Petit's 三角入路的体表标记，并可用盲穿的方法进行阻滞。超声引导的后侧 TAPB 入路则通常取腋中线后方，腰方肌的前外侧边界为目标进行穿刺。

体表解剖标记和定位方法见图 7所示。

CAR 图7  体表解剖标记和定位方法

注：图中 1 为锁骨中线，2 为腋前线，3 为腋中线，4 为腋后线，5 为肋缘，6 为髂嵴，7 为胸长神经，8 为背阔肌，9 为肋间神经侧皮支（T2～T11），10 为肋间神经前皮支（T2～T11），11为肋下神经侧皮支（T12），12 为髂腹下神经侧皮支（L1），13为股外侧皮神经（L2～3），14 为前锯肌，15 为腹外斜肌，16 为腹直肌后鞘，17 为腹直肌，18 为腹直肌前鞘，19 为腹横肌，20 为腹内斜肌，21 为肋下神经前皮支（T12），22 为髂腹下神经前皮支（L1），23 为髂腹下神经，24 为腹外斜肌腱膜；图中A 点为肋缘下入路体表定位投射穿刺点，常选择剑突和髂前上棘之间，肋缘下方半月线外侧锁骨中线处；B 点为外侧入路体表定位投射穿刺点，位于肋缘和髂嵴之间、腋中线和腋前线之间的外侧腹壁；C 为后侧入路体表定位投射（腋中线后方）

二、无影像学引导阻滞方法（传统盲法入路）

1. 单次突破法 

2001 年 Rafi首次描述基于Petit's 三角进针的 TAPB“盲穿法”。Petit's 三角是侧腹部一类似三角型的区域，其下缘为髂嵴，前缘为腹外斜肌，后缘为背阔肌的前缘（图 8）。

CAR 图8  Petit's 三角解剖位置

注：图中 1 为肋缘，2 为腹直肌，3 为背阔肌，4 为腹外斜肌，5 为 Petit's 三角，6 为髂嵴

操作时患者取仰卧位，先在体表触摸 Petit's 三角的位置，寻找髂嵴最高点，在背阔肌前缘和髂嵴外缘交汇处，将针头垂直刺入皮肤直至碰到骨质外缘，随后针尖穿过髂嵴中间区域出现落空感，即到达腹内斜肌与腹横肌层之间，即目标平面。负压抽吸后，注入局部麻醉药。

2. 双次突破法 

双次突破法为 O'Donnell 等在 2006 年提出。患者仰卧，定位 Petit's 三角的位置，操作者 1 根手指从髂前上棘在髂嵴顶部沿着髂嵴往后 触 摸 ，直至感觉到背阔肌腹侧缘，在髂嵴上方Petit's 三角区域向头侧进针，直到两次突破感后。

此时，针已到达腹内斜肌和腹横肌之间的平面。第1 次进针的突破感为针尖穿透腹外斜肌筋膜层，到达腹外斜肌与腹内斜肌之间，第 2 次突破感表示针尖到达了腹内斜肌与腹横肌层之间。负压抽吸后，注入局部麻醉药。单侧切口只需在单侧注射，例如在阑尾切除术中；双侧注射用于腹部中线或横向切口。

3. 半盲法 

2011 年，Chetwood 等在腹腔镜直视下完成了 TAPB。此方法由外科医师在腹腔镜下经 Petit's 三角区域实施双次突破法，当感受到第 2 次突破感后注入一定量的局部麻醉药，如局部麻醉药注入腹横肌平面内则会推动腹横肌及壁层腹膜形成向腹腔内隆起的征象，称为“Doyle 内凸征”。

如进针深度较浅则不会形成明显的 Doyle 内凸征；倘若进针深度较深，则可在腔镜下看到锐利的针尖突起。此方法可最大程度地避免穿刺针进入腹腔等并发症的发生。

三、超声引导阻滞方法

超声探头：通常高频线阵探头适合大多数的TAPB，但是肥胖患者推荐使用低频凸阵探头。超声引导下 TAPB 的入路有以下 3 种方法。

1. 肋缘下入路 TAPB

(1) 体表扫查 

患者取仰卧位，将探头横向置于剑突下，找到成对的腹直肌图像和白线，然后倾斜平行于肋缘横向移动至锁骨中线处，可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层影像。

而腹外斜肌与腹内斜肌在半月线位置已终止为腱膜，下方唯一的一层肌肉影像则为腹横肌，其内侧为腹直肌，也存在部分患者腹横肌影像可在腹直肌下方获得。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。

(2) 进针方法 

推荐采用平面内进针，穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药。也有部分患者腹横肌位于腹直肌的下方，局部麻醉药液可注射在腹横肌与腹直肌之间，注入时可见腹横肌下压征像。

(3) 阻滞范围

理论上为 T7～T9，适合于脐部以上腹部腹壁镇痛。

肋缘下入路 TAPB 见图 9、10。

CAR 图9  肋缘下入路 TAPB 探头放置的位置

注：高频线阵探头平行于肋缘，约锁骨中线处，垂直于半月线上方，探头标记点 P 朝向患者外侧；TAPB 为腹横肌平面阻滞

CAR 图10  肋缘下入路 TAPB 对应的超声图像，进针路线及药液注射部位示意图

注：图中 1 为腹横肌，2 为腹内斜肌，3 为腹外斜肌，4 为腹直肌，5 为皮下组织，6 为腹膜，TAPB 为腹横肌平面阻滞；黄色箭头为进针方向，由内侧指向外侧，黄色虚线为注药部位，即腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面，注入时可见腹横肌下压

2. 外侧入路（腋中线）TAPB

(1) 体表扫查 

患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋中线附近或在腋中线上，在肋缘和髂嵴之间的腹壁上，超声图像上可见明显三条横向排列的低回声结构，从浅到深分别是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，同时肌肉之间存在高回声线状回声结构为其筋膜层。腹横肌的深面为腹横筋膜和腹膜，也为高回声线状影，可通过肠管的蠕动来判断腹膜，继而判断腹横肌位置。

(2) 进针方法 

采用平面内进针，在超声可视状态下，进针至腹内斜肌与腹横肌之间，回抽确保针尖不在血管内后，注入局部麻醉药。在注药时，还可测量头侧至尾侧（纵向）及横向的药物扩散范围，以观察药物扩散的速度。局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，呈梭形扩散，则说明平面正确。

(3) 阻滞范围

理论上为 T10～T12，适合于脐部以下的腹壁镇痛。

外侧入路（腋中线）TAPB 见图 11、12。

CAR 图11  外侧入路（腋中线）TAPB 探头放置的位置

注：高频线阵探头与身体纵轴垂直置于腋中线附近或在腋中线上，肋缘和髂嵴之间，探头标记点 P 朝向患者外侧；TAPB 为腹横肌平面阻滞

CAR 图12  外侧入路（腋中线）TAPB 对应的超声图像、进针路线及药液注射部位示意图

注：图中 1 为皮下组织，2 为腹外斜肌，3 为腹内斜肌，4为腹横肌，5 为腹膜，TAPB 为腹横肌平面阻滞；黄色箭头为进针方向，由内侧指向外侧，黄色虚线为注药部位，注入药物时可观察到局部麻醉药液在腹横肌与腹直肌之间，呈梭形扩散

3. 后侧入路 TAPB（图 13、14）

(1) 体表扫查 

患者取仰卧位，将探头与身体纵轴垂直置于腋后线上，在肋缘和髂嵴之间扫查，可见腹外斜肌已经延伸成为腱膜，腹内斜肌逐渐变薄，腹横肌移行为高亮的腱膜，腰方肌和腹膜后脂肪位于腹横肌腱膜的深面，而浅面覆盖的肌肉影像则是背阔肌。

CAR 图13  后侧入路 TAPB 探头放置的位置 注：高频探头与身体纵轴垂直置于腋后线上，在肋缘和髂嵴之间扫查，探头标记点 P 朝向患者外侧；TAPB 为腹横肌平面阻滞  

(2) 进针方法 

推荐采用平面内进针，药物注射在腹内斜肌与腹横肌腱膜之间，腹横肌腱膜的表面，注入药物扩散时应可见腹横肌下压的表现。

CAR 图14  后侧入路（腋中线）TAPB 对应的超声图像、进针路线及药液注射部位示意图

注：图中 1 为皮下脂肪及结缔组织，2 为背阔肌，3 为腹内斜肌，4 为腹横肌，5 为腹膜及腹膜后脂肪，TAPB 为腹横肌平面阻滞；黄色箭头为进针方向，由外侧指向内侧，黄色虚线为注药部位，腹内斜肌与腹横肌腱膜之间间隙，在腹横肌腱膜注入药物可观察到腹横肌下压的表现

(3) 阻滞范围

有研究表明，后侧入路 TAPB 范围可从 T9～T12，甚至达 L1，提供更有效及持久的镇痛效果。

效果判断

一、体表解剖注射局部麻醉药物后 10～15 min，对神经所支配区域进行感觉评估

1. 询问患者是否出现腹壁皮肤感觉麻木，如存在麻木感，则说明阻滞成功。

2. 用湿酒精拭子擦拭双侧腹壁皮肤，询问患者是否存在温度觉的差异，如存在温度觉的差异，则说明阻滞成功。

3. 用钝针轻刺腹壁皮肤，询问患者是否存在痛感，如刺痛明显为 3 分；刺痛敏感性减弱为 2 分；有刺痛感但不明显为 1 分；刺痛消失为 0 分。以针刺皮肤痛感消失、触觉存在为部分阻滞；痛感、触觉完全消失为完全阻滞。

二、不同入路阻滞范围

1. 腹横肌平面侧入路法（腋中线法） 上达 T10，下达 T10～L1；

2. 腹横肌平面肋缘下入法 上达 T6～T9，下达T11～T12，甚至 L1；

3. 腹横肌平面后路法 上达 T5～T6，下达 T10。

并发症及注意事项 一、并发症及其防治

由于 TAPB 是一种侵入性操作，与 TAPB 相关的并发症可归因于局部麻醉药或穿刺针，包括局部麻醉药的毒性反应、内脏损伤、腹腔内注射、神经缺血、血管内注射、感染、股神经阻滞、阻滞失败等。

1. 局部麻醉药的毒性反应

从概念上讲，TAPB 是区域阻滞，通常需要较大容量的局部麻醉药，并且因手术需求，大多数手术麻醉方式需行双侧阻滞。因此，局部麻醉药的全身毒性仍然是一个问题，尤其是在老年患者或肌肉质量下降的患者中。TAPB 具有第一相快速吸收的特点，这可能与腹壁丰富的血管导致吸收面积增加有关，会导致局部麻醉药血药浓度快速升高。

与其他躯干阻滞相比，TAPB 局部麻醉药达到血药浓度峰值的时间缩短 50%。此外，一旦注射到肌内组织（腹内斜肌或腹横肌内）可导致更快的局部麻醉药物吸收。所有这些因素都可能导致局部麻醉药的全身毒性反应。研究发现，行 TAPB 时患者可能出现局部麻醉药血药浓度高于全身毒性反应阈值。

因此，应该控制局部麻醉药的剂量，注意患者合并症、病理生理状态和注射部位的特殊性，并对局部麻醉药中毒症状始终保持警惕，从而提升应用 TAPB 的安全性。

2. 与穿刺针相关的不良事件

盲穿法 TAPB 现已极少使用，在超声引导下，由于操作不熟练等在 TAPB 时过度移动穿刺针会增加神经和血管损伤的风险。此外，在进行 TAPB 时，穿刺针尖如果不慎穿过腹横肌和腹膜，从而导致腹膜破裂和内脏损伤。上述并发症强调在超声引导下 TAPB 操作中全程观察穿刺针长度的重要性。

二、注意事项

1. 操作者应熟悉相关解剖知识，如 TAPB 需要依次识别三层腹壁肌肉和腹膜，并接受规范化的技能培训和实践。

2. 阻滞前开放静脉通道，做好监测和急救设备准备。

3. 阻滞过程中应注意和患者保持沟通，了解其精神状态，以便及时发现和处理意外情况。

4. TAPB 时需警惕局部麻醉药全身毒性的危险。

在注射局部麻醉药之前使用生理盐水进行水分离是必要的，一方面确认针尖在正确的筋膜平面，另一方面观察针尖是否在血管里。除了应注意不要超过局部麻醉药的最大剂量外，麻醉科医生还应考虑使用稀释的局部麻醉药和在局部麻醉药混合物中添加佐剂如肾上腺素等，以延迟局部麻醉药血浆的吸收。

5. 实施 TAPB 之前，麻醉科医生与外科医生之间及时有效的沟通对于避免局部麻醉药过量至关重要。

6. 在超声引导 TAPB 时必须注意观察穿刺针的整个长度，防止穿透腹横肌和腹膜，从而将股神经阻滞和内脏损伤的风险降至最低。

7. 在对凝血障碍患者实施 TAPB 之前，必须对其风险和益处进行全面的分析。

临床应用

TAPB 广泛应用于肝胆、剖宫产及腹股沟疝修补术等腹部手术的术后镇痛，作为麻醉方法可以用于腹膜透析置管术，也用于前皮神经卡压综合征、慢性腹痛及带状疱疹后神经痛的治疗。

一、TAPB 在术后镇痛的应用

1. 腹腔镜胆囊切除术术后镇痛应用

在腹腔镜胆囊切除术中，较强的临床证据表明，TAPB 术后镇痛效果优于切口局部麻醉药浸润，术后阿片类药物用量更少，且术后恶心呕吐并发症减少。TAPB 效 果肋弓下入路优于后侧和外侧入路。

对于腹腔镜胆囊切除术，双侧肋弓下 TAPB 术后镇痛效果优于后侧入路，TAPB 也可以减少日间腹腔镜胆囊手术后阿片类药物用量和咳嗽引起的疼痛。对于腹腔镜胆囊切除术双侧肋弓下 TAPB，可以提供良好的术后镇痛效果，常用药物罗哌卡因0.25%～0.375%，每侧 15～20 ml。

2. 妇科手术术后镇痛应用 TAPB 也是妇产科手术后常用的镇痛方法 。

TAPB 可显著降低蛛网膜下腔阻滞和全麻后剖宫产术后疼痛评分，减少阿片类药物用量 ，是最常用的剖宫产术后镇痛方案。有中等水平的证据表明，TAPB 用于剖宫产术后镇痛效果良好，与局部麻醉药切口浸润相当。术后 4 h 内镇痛效果虽不如鞘内注射吗啡，但之后的镇痛效果相当，且不良反应少于鞘内注射吗啡，无皮肤瘙痒等不良反应。

TAPB 联合鞘内注射吗啡，效果优于单纯鞘内注射吗啡。国内缺乏不含防腐剂的吗啡，故很少用于鞘内注射，未做鞘内注射吗啡的剖宫产孕妇，术后多模式镇痛采取后侧或外侧 TAPB，可取得良好效果。

TAPB 可减轻开腹子宫切除术术后疼痛评分，对于腹腔镜全子宫切除术 TAPB 并未减少术后 24 h 吗啡的用量和疼痛评分。腹腔镜全子宫切除术术后存在严重的内脏痛可能是 TAPB 效果不及腰方肌阻滞和竖脊肌阻滞的原因。

3. 胃肠外科手术术后镇痛应用

在胃肠外科手术中，TAPB 可以减轻开腹结直肠手术术后疼痛，但镇痛效果不如胸段硬膜外腔阻滞，结合目前国内现状，胸段硬膜外阻滞较少开展，TAPB 不失为胃肠外科术后镇痛良好方法。此外，连续 TAPB 和应用长效局部麻醉药（脂质体布比卡因）可提供更好的术后镇痛效果。

TAPB 可减低腹腔镜结直肠手术术后 6 h 疼痛评分，减少术后 24 h 阿片类药物的用量。在多模式镇痛，阿片类药物节俭的情况下，TAPB 与胸段硬膜外镇痛在腹腔镜结肠手术后具有类似的结果，术后恶心呕吐发生率更低。术前行 TAPB，可减少术中麻醉药物用量，尽量在术前行 TAPB。连续 TAPB 具有和胸段硬膜外镇痛类似的镇痛效果，不良反应更少。

4. 腹股沟疝修补术术后镇痛应用

腹股沟疝修补术中，TAPB 可减少术后阿片类药物用量，且镇痛效果优于局部切口浸润，能改善术后 24 h 内的疼痛评分。疝修补术前行 TAPB，可减少术中瑞芬太尼的用量，且术后疼痛评分更低，吗啡用量更少。在多模式镇痛的方案下，TAPB对于腹腔开放手术或腹腔镜疝修补术的益处仍存争议，有待更多临床研究验证。

5. 小儿手术术后镇痛应用

TAPB 可用于小儿的术后镇痛，骶管阻滞是小儿下腹部手术常用的术中和术后镇痛方法，TAPB 虽然作用时间短于骶管阻滞，但术后 6～24 h 疼痛评分低于骶管阻滞，TAPB 术后恶心呕吐发生率更低，且TAPB 风险低于骶管阻滞，是小儿下腹部手术首选的神经阻滞方法。

0.25% 左旋布比卡因 0.5 ml/kg 用于小儿的 TAPB，术后镇痛效果及作用时间优于局部麻醉药切口浸润。小儿 TAPB 常用的药物剂量为0.5 mg/kg 布比卡因，浓度 0.25%，左旋布比卡因应用 0.4 mg/kg，其 血 药 浓 度 远 低 于 全 身 毒 性 反 应 的浓度。

二、TAPB 在临床麻醉中的应用

TAPB 可用于腹膜透析置管术的麻醉，此类患者肾功能衰竭，常合并糖尿病、高血压及严重的心肺疾患，行腹膜透析置管术，是一种安全有效的麻醉方法，相较于蛛网膜下腔阻滞，术中循环更稳定，且术后镇痛效果好，患者满意度高。

三、TAPB 在疼痛治疗中的应用

1. 前皮神经卡压综合征 

该综合征见于各年龄段，女性多见。腹部疼痛是主要症状,呈锐痛、钝痛或烧灼样疼痛。疼痛主要位于腹直肌的外侧，沿肋骨、腰腹部向后背、后腰辐射。可出现皮肤感觉改变，包括感觉减退、痛觉过敏。TAPB 阻滞是前皮神经卡压综合征的有效治疗方法。

2. 未成年人和成年人前皮神经卡压综合征的辅助诊断 

儿童慢性腹痛可能是内脏（由于腹腔内器官病变）、腹壁或功能性疼痛。由于医生倾向于关注患者的内脏，腹壁经常被忽视为疼痛的来源。

儿童腹壁疼痛的鉴别诊断是有限的，包括疝、肌筋膜损伤、肿瘤和神经痛。与其他病因相比，前皮神经卡压引起神经痛不能通过影像学或实验室检查来诊断，由前皮神经卡压引起的慢性腹部疼痛常常被忽略。TAPB 阻滞有助于明确诊断。

3. 慢性腹部疼痛的治疗 

TAPB 用于判断慢性腹痛来源于躯体（或腹壁）还是腹内脏器，即腹壁疼痛还是腹内疼痛，有助于腹痛来源的诊断。腹部手术后腹痛是常见的慢性腹痛，TAPB 是常用且有效的治疗措施。

4. 妊娠期不明原因腹部疼痛 

有报道妊娠期孕妇在妊娠 26 周右下腹出现剧烈锐痛，休息时VAS 评分为 4 分，运动或胎儿踢腿时 VAS 评分可达 8分，阿片类药物用量逐渐加大，但疼痛几乎无缓解，考虑疼痛来自腹壁，34 周时行诊断性 TAPB，30 min后疼痛消失，可维持 10 h。第 2 日行腹横肌平面置管，推注 0.5% 罗哌卡因与 1∶200 000 肾上腺素的混合溶液 20 ml，疼痛完全缓解无复发。

5. 前腹部难治性带状疱疹神经痛 

在前腹部区域 如 T8～T12 支 配 区 ，疼 痛 剧 烈 的 带 状 疱 疹 后 神 经痛，TAPB 治疗可获缓解，可反复多次注射治疗。

6. 其他腹痛 

腹横肌平面神经消融术可用来治疗肿瘤引起的恶性腹壁疼痛，还可用于治疗难治性胃造瘘术部位顽固性疼痛。

新开展的方法 一、腹腔镜辅助 TAPB

2011 年首次报道了腹腔镜辅助 TAPB 技术。利用腹腔镜手术气腹建立的空间，在腹腔镜直视下辅助 TAPB 操作，当出现穿刺针落空感后，注入一定量的生理盐水或局部麻醉药，药液推动腹横肌及壁层腹膜形成向内隆起的征象，即“Doyle 内凸征”。

出现 Doyle 内凸征提示局部麻醉药在腹横肌平面内扩散，如进针深度偏浅，则不会出现明显的该征象；如穿刺针已穿过腹横肌平面，可在侧腹壁发现较为锐利的针尖突起，此时需调整进针深度，重新进行测试，以避免穿刺针进入腹腔。

目前，腹腔镜辅助TAPB 可用于各种腹腔镜手术的镇痛，如无张力疝修补术、结肠切除术、肥胖症 Rouxen‐Y 胃 旁 路术、直肠癌手术、肾上腺切除术、胆囊手术等。

腹腔镜辅助 TAPB 为围术期镇痛开辟了新思路，与超声辅助相比，腹腔镜辅助 TAPB 能产生类似甚至更好的镇痛效果，术后恶心呕吐、住院时间、术后并发症没有明显差异。同时，操作由外科医师完成，无需超声等其他设备辅助，操作简单、所需时间更短。对于一些特殊患者（如过度肥胖）超声显示清晰度欠佳，腹腔镜辅助 TAPB 可能更具优势。

TAPB 还可通过外科机器人辅助从腹腔内进行穿刺，穿刺针穿过腹膜和腹横肌到达 TAPB 平面，注入 1 ml局部麻醉药观察腹膜及腹横肌变化，但此法的可行性和有效性尚需更多研究加以验证。

二、局部麻醉药物佐剂在 TAPB 的应用为延长

TAPB 的镇痛时间、增强镇痛作用以及降低局部麻醉药的用量和相关毒副作用，临床中常应用各种局部麻醉药佐剂。近年来研究较多的包括地塞米松、α2受体激动剂和硫酸镁。

1. 地塞米松

地塞米松是周围神经阻滞中最常用的局部麻醉药佐剂之一。一项荟萃分析发现，与单纯局部麻醉药相比，4～8 mg 地塞米松与局部麻醉药联合用药可增强镇痛效果（证据级别：低至中等证据）、延长有效镇痛时间（中等证据）、减少术后阿片类药物用量（低等证据），同时降低术后恶心呕吐的发生率（低等证据）。

但也有研究认为 8 mg 地塞米松与 0.2% 罗哌卡因联合用药并不能改善镇痛效果。目前，在用于 TAPB 时，地塞米松的最佳有效剂量以及给药方式（静脉或神经周围）尚无明确定论。

2. 右美托咪定

右美托咪定是高度选择性的 α2受体激动剂，除了常规的镇静镇痛等作用外，作为局部麻醉药佐剂用于各种外周神经阻滞，可有效延长镇痛时间、增强镇痛效果、减少术后阿片类药物用量和不良反应。

一项荟萃分析发现，右美托咪定（0.5～1.0 µg/kg 或 100 µg）与布比卡因或罗哌卡因联合用于 TAPB，可以降低术后 24 h 阿片类药物用量并延长有效镇痛时间，与对照组相比不良反应发生率类似。

另一项纳入中、英文研究的荟萃分析也发现，右美托咪定（0.5～1.0 µg/kg 或 100 µg）与罗哌卡因或布比卡因联合可延长 TAPB 的有效镇痛时间、降低术后疼痛程度并减少阿片类镇痛药物用量。

目前认为，根据患者体重给予 0.5～1.0 µg/kg 右美托咪定可有效增强 TAPB 的镇痛效果，其有效性和安全性均已得到验证。建议临床应用过程中还应关注右美托咪定相关的低血压和心动过缓等不良反应，这在其他外周神经阻滞中多有报道。

3. 硫酸镁

近年来，镁离子制剂 10%～50% 硫酸镁作为局部麻醉药佐剂在周围神经阻滞中的应用逐渐增多，其在 TAPB 中的应用也有研究报道 。每侧150～500 mg（浓度 10% 或 25%）硫酸镁与布比卡因（0.25% 或 0.375%）联合用于 TAPB，可有效降低术后12 h 的疼痛强度、延长有效镇痛时间并降低术后吗啡补救镇痛药物用量。

但是目前相关研究还较少，同时仅有硫酸镁与布比卡因联合用药的报道，其最佳有效剂量以及能否与其他局部麻醉药联用均尚需进一步探索。

三、连续 TAPB

连续 TAPB 在临床中的应用日益增多。根据手术种类及切口部位，从不同的位置将导管直接放置到腹横肌筋膜层，从而可以连续或间断重复给药。

早期直接置管的失败率较高，可达 10%，随着超声引导技术的普及，导管放置的准确性和安全性都有较大提高，多孔导管可能更有利于局部麻醉药药液的扩散。此外，也可通过腹腔镜辅助进行导管放置。单次 TAPB 的镇痛时间有限 ，而 连 续TAPB 理论上可以提供更长时间的有效镇痛。

妇科手术后采用连续 TAPB 镇痛，患者术后 24 h 镇痛效果更好，对疼痛耐受度也更高。单次 TAPB 基础上进行连续 TAPB 可有效降低妇科肿瘤开腹切除手术后的疼痛及阿片类镇痛药物用量。

但连续TAPB 较其他术后镇痛方式是否具有优势，目前尚无定论。在腹股沟疝手术中，连续 TAPB 可以增强术后镇痛效果，但并不能减少术后阿片类镇痛药用量以及改善术后日常生活功能。

与胸段连续硬膜外阻滞相比，采用连续 TAPB 镇痛的腹部大手术患者术后阿片类镇痛药物用量更大，但是低血压的发生率降低。对腹腔镜胆囊切除术后的患者，连续TAPB 对躯体痛镇痛效果与静脉患者自控镇痛类似，而对内脏痛效果相对较差，但有助于降低术后尿潴留的发生率。

此外，连续 TAPB 中局部麻醉药的浓度、剂量以及输注速度都还需要更多的临床实践及相关研究加以探索。

参考文献 [1]王小平, 舒海华, 黄雪花, 等. 腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识(2023 版)［J］. 中华疼痛学杂志 , 2023, 19(2):184‐201. 

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

—END—

编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭

打赏