​斜视矫正术中眼心反射的影响因素及预防措施

眼心反射(oculocardiac reflex，OCR)是眼外肌、眼球或眼眶在受到机械刺激时所引起的以心动过缓为主要表现的三叉-迷走神经反射。OCR是1908年由Aschner和Dagnini首次提出来的，普遍认为心率较基础值下降超过20%即发生了OCR，大多数OCR发生后停止手术操作心率即可自行恢复，但严重的OCR可导致严重心动过缓、心律失常甚至心脏骤停，在极少数病例中甚至导致死亡[1,2]。斜视是眼科的常见疾病，其患病率约为0.8%～6.8%[3]。斜视矫正术是斜视最常规且最有效的治疗方式，术中牵拉眼肌是不可避免的步骤，术中OCR发生率高达93%[4]，因此必须引起高度重视。本文就斜视矫正术中OCR的影响因素及预防措施进行综述。

一、斜视矫正术中OCR的影响因素

(一)麻醉因素

1．静脉麻醉药

一项大型观察性研究指出，阿片类药物与右美托咪定的使用会增加斜视矫正术中OCR的发生率[5]，尤其是瑞芬太尼[6,7]；右美托咪定无论是术前鼻腔给药[8]，还是静脉给药[9]都会使OCR的发生率升高，这2种药物都是通过减少交感神经兴奋和增加副交感神经兴奋来改变对心脏的自主神经刺激[10,11]。研究表明，丙泊酚可增加斜视矫正术OCR的发生率[12,13,14]。此外，肌松药对斜视矫正术中OCR也有一定的影响。研究表明，斜视矫正术中应用罗库溴铵可降低OCR的发生[15,16,17]；而Arnold等[5]研究却认为，罗库溴铵会增加斜视矫正术中OCR的发生率，顺阿曲库铵和琥珀酰胆碱会降低OCR的发生率；另外一项小型随机研究表明，阿曲库铵导致心动过缓的发生率和严重程度、心律失常的发生率以及阿托品使用率显著高于泮库溴铵[18]。

2．吸入麻醉药

Picker等[19]比较了不同吸入麻醉药对犬心率的影响，结果显示，地氟烷和七氟烷对心率影响最小，异氟烷和安氟烷居中，氟烷的影响最大。在斜视矫正术中，吸入麻醉药对眼心反射的影响较小，其中氟烷用于斜视矫正术中引起的OCR发生率较七氟烷高，可能是由于七氟烷比氟烷更能抑制迷走神经活动[20]。地氟烷是唯一能增加交感神经活性的挥发性药物[21]。研究表明，与七氟烷相比，地氟烷不会增加斜视矫正术中OCR的发生率[22]。

3．麻醉深度

麻醉深度与OCR的关系也十分密切。系统综述表明，浅麻醉是术中三叉神经心脏反射的危险因素[23]。研究表明，在斜视矫正术中，与维持BIS值40～50相比，BIS值为60时可明显升高OCR的发生率[24,25]；另有研究证实，更深的麻醉OCR发生率更低，可能是基于麻醉药物对大脑皮层和皮层下区域的影响，增加的麻醉药可作用于皮层下区域，抑制伤害性和自主反射[26,27]。

4．其他

为预防术后恶心呕吐的发生，斜视矫正术中会预防性使用地塞米松、昂丹司琼等，然而有研究表明，地塞米松和昂丹司琼会增加术中OCR的发生[5,28]。另有研究表明，麻醉诱导后给予戊乙奎醚不仅可以降低斜视矫正术患者术后恶心呕吐的发生率，还可以降低术中OCR的发生率[29]，而戊乙奎醚对心率没有明显影响[30]。Blanc等[31,32]研究表明，高碳酸血症是斜视矫正术中OCR的重要影响因素。Arnold等[5]研究表明，斜视矫正术中可能发生眼呼吸反射，即牵拉肌肉时引起呼吸频率减慢或浅呼吸运动，眼呼吸反射的发生又有可能会导致高碳酸血症和低氧血症，从而可能导致OCR。

(二)手术因素

手术肌肉类型、牵拉肌肉强度和牵拉肌肉顺序与OCR的发生密切相关。多数研究认为在斜视矫正术中，内直肌最易引起OCR，而外直肌OCR的发生率最低，这可能是因内直肌在所有眼外肌中最厚最强，受刺激后传入中枢的神经反射也特别强[25,33,34]；然而也有研究指出，OCR与进行手术的特定眼肌没有关系[4,35,36]。肌肉被牵拉的程度越大，OCR的发生率越高[37,38]；肌肉的位置越深，如下斜肌，需要被牵拉的程度越大，OCR越易发生[39]；Aletaha等[40]研究表明，与水平肌相比，垂直肌斜视矫正术中OCR发生率更高，可能是由于垂直肌的暴露比较困难，需要更强的牵拉程度。手术时牵拉肌肉的顺序也与OCR的发生有关。研究表明，当手术涉及2条及以上肌肉时，第1条手术肌肉的OCR发生率较后续肌肉的OCR发生率高[4,35,41]，这可能是由于当首次OCR发生后，其患者自身的一个反调节过程对后续刺激的适应[42]。因此，手术时尤其需要注意牵拉第1块肌肉时心率的变化。

(三)患者因素

患者年龄与斜视矫正术中OCR的发生密切相关。研究表明，儿童是斜视矫正术中OCR的高危人群[33,34,40,43,44]；Tramer等[45,46]对斜视矫正术成人和儿童分别预防性使用大剂量阿托品，结果表明儿童OCR的发生率仍然增加，这可能是由于儿童的迷走神经紧张性较强[40]。Arnold等[34]研究表明，种族亦会影响OCR的发生，白种人的心动过缓发生较多，而黑人和亚洲人的心动过缓发生较少；此外，该研究还发现，虹膜颜色并不能预测OCR的发生[39]，这反驳了Fry等[47]研究证实棕色或淡褐色眼睛的患者比蓝色或灰色眼睛的患者更容易发生OCR的结论。

二、斜视矫正术中OCR的预防措施

(一)麻醉方式

1．静脉麻醉药

研究表明，氯胺酮可降低儿童斜视矫正术中OCR的发生率[12,14]，其降低OCR发生率甚至比阿托品更有效[48,49]。氯胺酮被认为是唯一具有兴奋交感神经的静脉麻醉药，其可有选择性地抑制大脑和丘脑，相对兴奋延髓和边缘系统作用，静脉用药后可使心率增快、心输出量增多和动脉血压增高，对循环系统的兴奋作用认为是兴奋交感神经和抑制迷走神经的作用，因此建议斜视矫正术使用氯胺酮麻醉，以减少术中OCR的发生[50]，并可防治手术期间心律失常导致的不良影响[48]。有研究表明，斜视矫正术中，咪达唑仑与氯胺酮引起的OCR发生率无明显差异[51]，且苯二氮类药物可降低术中OCR的发生率[17]。此外，术中应避免使用如右美托咪定、瑞芬太尼等具有抑制交感神经或兴奋迷走神经作用的静脉麻醉药物。

2．吸入麻醉药

研究表明，七氟烷和地氟烷用于斜视矫正术是安全有效的，且对OCR的影响轻微[22]。当选择吸入麻醉药时，建议使用七氟烷和地氟烷，避免使用对心率影响较大的氟烷[19]。几项研究对比了吸入麻醉药和静脉麻醉药在斜视矫正术中对OCR的影响，均提示与静脉麻醉药相比，吸入麻醉药对OCR的影响小，但可能会增加术后恶心呕吐的发生[13,50,52,53,54]。

3．神经阻滞

研究表明，球后阻滞[55]、球周阻滞[56,57]、Sub-Tenon′s阻滞[58,59]和滑车下神经阻滞[60]可有效地减少斜视矫正术中OCR的发生。球后阻滞与球周阻滞可能会导致视力丧失的眼球穿孔、神经损伤和球后出血等并发症[61,62]，而Sub-Tenon′s阻滞可提供一种较为安全的麻醉，并且可将严重并发症的风险降至最低[58,63]。Misurya等[64]研究表明，术前使用阿托品联合球后阻滞对预防斜视矫正术中OCR是非常有效的。

(二)抗胆碱药物

预防性地使用抗胆碱药物阿托品可有效地降低OCR的发生[65]，且舌内和静脉给药途径较口服及肌肉注射更有效[66]。然而阿托品可能会穿越血脑屏障引起副作用，如术后谵妄、面部潮红等抗胆碱能综合征[67,68,69]，另外其本身引起的潜在心律失常可能更难以控制[70,71]，因此，不推荐常规预防性使用阿托品，尤其是小儿眼科手术[1]，然而当OCR发生后，阿托品仍然是治疗心动过缓的常见药物。

(三)其他

除了麻醉管理、预防性地使用抗胆碱药物，术中轻柔操作、避免过度牵拉肌肉和压迫眼球及眼眶更是预防和减轻OCR的关键，牵拉肌肉时应轻巧，对必须进行的牵拉和挤压应间歇地操作，等待患者心率恢复到基线值再实施手术，然而当OCR首次发生后，心率在术中的任何时候自身都很难完全恢复到基线水平，因此通过轻柔的手术操作减少OCR的临床价值可能低于药物干预[38]。另外术中麻醉深度要足够，避免低氧血症和高碳酸血症，这些都有利于降低OCR的发生。

三、小结及展望

OCR是斜视矫正术中最常见的并发症，影响斜视矫正术中OCR发生的因素主要有右美托咪定与阿片类药物的使用、浅麻醉(BIS值>60)、高碳酸血症与低氧血症、儿童、手术肌肉类型和牵拉肌肉强度等。目前氯胺酮、七氟烷和地氟烷、神经阻滞、抗胆碱药物、常氧与常碳酸血症以及术中维持足够的麻醉深度是预防OCR最常见的方法，但至今OCR在斜视矫正术中仍然是不能完全避免的，中断OCR最有效的方法是停止对眼肌的牵引，然而手术期间的反复中断会增加手术时间并引起工作人员的焦虑，因此关于如何有效地阻断斜视矫正术中OCR的发生仍有待进一步地探索。

OCR是通过神经传导引起的一系列不良反应，低温可以降低神经的传导性[72]，或许运用低温技术抑制神经的传导从而预防OCR的发生也有望作为一种新的预防措施。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突 本文原载于《中华麻醉学杂志》2022年第6期

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭