编码审核日志 | 今日分享6个编码案例，快来学习积累！

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编码案例一

疾病章节：第十一章 消化系统疾病

适应症：上腹部疼痛25天，加重3小时。患者于25天前无明显诱因出现上腹部部疼痛，以右上腹部明显，呈陈发性绞痛，无放射性疼痛，伴畏寒、发热及恶心、呕吐；具体最高体温不详，呕吐3次，每次量约50ml，均为食物及胃液，无咖啡样物，无胸闷、胸痛，无腹泻，无解肉眼血尿，发病后在家自行口服药物治疗，具体药物不详，经治疗患者腹痛无好转，于入院前3小时患者自觉上腹部疼痛较前明显加重，呈持续性剧痛，伴畏寒发热，具体最高体温不详，为行进一步治疗入院。

诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规：WBC：11.1×109/L,RBC：3.0×1012/L，HGB：73g/L，N:0.773。腹部B超：胆囊结石；肝脏增粗；脾脏增大；右肾囊肿。考虑胆囊结石合并慢性胆囊炎急性发作诊断明确，行全麻腹腔镜下胆囊切除术，术后未见异常予出院。

主诊推荐：K80.0胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作

编码案例二

疾病章节：第十二章 皮肤和皮下组织疾病

适应症：颈部淋巴结肿痛伴发热8天。患者8天前起床后出现咽部烧灼感，左颈部肿痛，伴头痛，无头晕，无咳嗽、咳痰、胸闷、气短，无皮疹、关节痛，无腹痛、腹泻，无尿路症状，遂来我院耳鼻喉科，查血常规未见异常。当日夜间21:00开始出现发热，体温最高39.6℃，无畏寒、寒颤，有全身酸痛，自服泰诺林后体温有所下降，遂就诊于我院急诊，复查血常规+CRP：CRP23↑mg/L、WBC2.98↓*10^9/L、淋巴细胞百分比 19.1↓%、NE74.9%、淋巴细胞绝对值 0.57↓*10^9/L、中性粒细胞绝对值 2.23*10^9/L。降钙素原 0.088↑ng/mL，新冠病毒抗体及核酸检测阴性，予以莲华清瘟口服，体温无明显下降。7天前再次就诊于急诊，查颈部淋巴结彩超提示多发淋巴结肿大（1.9cm*0.9cm）—淋巴结炎？予以头孢曲松2g输注1次，体温仍无下降。3天前就诊于时予以莫西沙星400mg输注，过程中出现皮疹、低血压等过敏症状，予以地塞米松1支肌注后过敏症状改善，体温亦一过性正常，近3天以来体温波动在37.5-38.6℃，为进一步诊治入院。

诊疗经过：入院后完善相关检查：血常规+血涂片：白细胞：3.08(10^9/L)，中性粒细胞绝对值：1.36(10^9/L)，血沉：29(mm/h)。 铁蛋白：100.2(ng/ml)。生化全套：钙：2.1(mmol/L)，总蛋白：64.4(g/L)，白蛋白：39.3(g/L)，尿酸：360(μmol/L)，肌酸激酶：35(U/L)，高密度脂蛋白胆固醇：0.93(mmol/L)，C反应蛋白：7.2(mg/L)。降钙素原：0.065(ng/mL)。甲功八项、肿标九项、免疫球蛋白七项、术前免疫八项、抗核抗体谱十二项、血管炎四项、t-spot阴性。颈部彩超：左侧颈部Ⅱ区可见多发稍大淋巴结，大者约1.7×0.6cm，反应性增生可能性大。腹股沟淋巴结彩超：双侧腹股沟区可见多发稍大淋巴结，右侧大者约2.4×0.6cm，左侧大者约2.5×0.5cm。腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。心电图：大致正常心电图。患者急性发热、淋巴结肿大为主表现，3天前用过激素后体温逐渐恢复正常，复查彩超及查体均显示淋巴结肿大不明显，完善相关科室会诊后表示无法行活检或穿刺检查，从临床表现上考虑坏死性淋巴结炎可能性大，目前患者病情好转，予以出院。

主诊推荐：L04.9坏死性淋巴结炎

编码案例三

疾病章节：第九章 循环系统疾病

适应症：乏力、食欲下降9天。9天来患者诉其乏力，精神弱，食欲下降，无呼吸困难、咯血，无发热、咳嗽、咳痰，无下肢肿痛。就诊于我院门诊，心电图示心动过缓，心室率37次/分，进一步至急诊观察，予停用倍他乐克缓释片，异丙肾上腺素静点，心率可升至50-60次/分，进一步行HOLTER提示最长RR 4586ms,最慢心率26bpm，平均心率51bpm，最快78bpm，现为进一步诊治收入我科。

诊疗经过：入院后完善相关检查：心肌损伤四项（新） 高敏心肌肌钙蛋白T：28.06↑ng/L，NT-脑钠肽前体：1139↑pg/mL。D-二聚体定量：332↑ng/mL。降钙素原：0.046-ng/mL。心电图：1、窦性心动过缓，2、显著窦性心律不齐，不除外II度窦房阻滞，3、房性早搏未下传？。超声心动图：双房增大，主动脉瓣反流（轻度），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度），肺动脉高压（轻度），肺动脉主干增宽，LVEF62%。患者老年女性，表现为乏力精神弱，心电图可见严重窦缓、窦房阻滞，阵发性心房颤动，长RR间期，停用倍他乐克缓释片、地高辛后心率无明显改善，目前考虑病态窦房结综合征可能性大。有行永久起搏器指征，行双腔永久起搏器植入术，过程顺利。术后持续遥控心电监护，可见阵发性心房颤动，予胺碘酮口服，伤口愈合好，予出院。

主诊推荐：I49.5病态窦性综合征

编码案例四

疾病章节：第二章 肿瘤

适应症：患者35岁，间断头晕1月余，左侧肢体麻木3天。患者3天前无明显诱因出现间断左侧肢体麻木，每次持续约1-3分钟后自行缓解，就诊于当地医院，行头部MRI：左侧顶叶部占位性病变，脑膜瘤？右侧放射冠区缺血变性灶。为求进一步诊治，急诊以“颅内占位性病变”收入我科。

诊疗经过：患者平素身体健康，无手术史及其它病史。入院后完善相关检查，胸部CT增强扫描结果：右肺下叶占位，肺癌可能性大。考虑患者为肺癌脑转移，在全麻行导航下左顶颅内占位开颅切除术，手术过程顺利。患者术后病理结果回报：（颅内占位）恶性肿瘤，倾向肺腺癌转移。结合免疫组化，患者目前肺腺癌脑转移诊断明确，建议尽早诊规范治疗肺癌，术后未见异常予出院。

主诊推荐：C79.3顶叶继发恶性肿瘤，M8140/6 转移性腺癌，入院病情为2

编码案例五

疾病章节：第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病

适应症：间断腰痛5年余。患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，活动后加重，休息可缓解，无下肢放射性疼痛，无下肢麻木，无踩棉感及胸腹部束带感。给予患者NSAID药物治疗症状可部分缓解。患者腰痛反复发作，就诊我院行腰椎MRI提示L4-5纤维环撕裂，椎间盘膨出，现患者为进一步治疗腰痛经门诊收入院。

诊疗经过：入院后完善常规检查，无明显手术禁忌，在局麻下行腰椎间盘射频消融术，术后患者无明显腰痛、腿痛症状，目前患者病情平稳，可今日出院。

主诊推荐：M51.1椎间盘源性腰痛

编码案例六

疾病章节：第二章 肿瘤

适应症：反复右侧鼻出血2月余 。患者2月前无明显诱因出现右侧鼻腔反复出血，近期加重， 鼻内镜检查示右侧中鼻道可见一粘膜增生物，建议手术治疗。为进一步手术治疗，以“鼻肿物（右侧鼻腔）”收入院。

诊疗经过：患者入院后完善相关术前检查，未见明显手术禁忌，全麻行鼻内窥镜下鼻腔良性肿瘤切除术（右侧）+下鼻甲骨折外移术（右侧）+前鼻孔填塞术（右侧），手术顺利，术后予头孢呋辛钠抗炎，鼻喷激素消水肿治疗。

术后病理：（右侧中鼻道肿物）倾向化脓性肉芽肿，符合分叶状毛细血管瘤。

主诊推荐：D18.0鼻部血管瘤 ，M9131/0毛细血管瘤

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