重症社区获得性肺炎管理指南：毫无根据且令人困惑的建议

2023-08-08 10:01

目前的指南与脓毒症指南背道而驰，并且必然会在重症监护医师中造成混乱。

我们饶有兴趣地阅读ICM杂志发表的重症社区获得性肺炎 (sCAP) 的治疗指南。指南建议，对于伴有休克的 sCAP，建议使用甲基泼尼松龙 (MPS)，剂量为 0.5 mg/kg，每天两次，持续五天。第一项随机对照试验 (RCT) 引用了使用 MPS 21 天的剂量逐渐递减的结果，发现接受 MPS 的组和未接受 MPS 的组之间 60 天的死亡率没有显著差异。次要结局也没有差异，例如血管加压药依赖性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生、无机械通气（MV）天数、重症监护病房（ICU）持续时间或住院时间。子集分析显示 MV 的中位持续时间减少三天，但样本量较小和其他因素破坏这一发现。作者指出，40mg MPS 不足以达到提供足够抗炎反应所需的血清水平。

作者依赖的另一项随机对照试验将连续输注 300mg氢化可的松 7 天与安慰剂进行比较。他们报告称 PaO 2 /FiO 2 (P/F) 比率、胸片评分显著改善，C 反应蛋白 (CRP) 水平、序贯器官衰竭评估评分和 MV 持续时间显著降低。然而，各组之间的死亡率没有显著差异。一项对 10 项随机对照试验的荟萃分析报告称，与仅接受常规抗菌药物的患者相比，接受常规抗菌药物和皮质类固醇治疗的患者的全因死亡率有所降低。皮质类固醇的最佳剂量和持续时间不明确，因为研究中的剂量和持续时间各不相同。然而，亚组分析未能显示短期（≤ 5 天）皮质类固醇治疗组与单独传统抗菌药物组相比，全因死亡率有任何统计学上的显著差异。一项多中心双盲研究对 sCAP 和高炎症反应（CRP 水平 > 150 mg/dl）患者的 MPS（0.5 mg/kg，每天两次，持续 7 天）进行对比。尽管 MPS 降低治疗失败的风险（定义为发生休克、未接受 MV 的患者需要侵入性 MV、死亡和影像学恶化），但它未能显示出院内死亡率有任何差异。因此，在引用的研究中，只有两项使用 MPS，一项持续 5 天，另一项持续 21 天。

所有其他引用的研究都使用不同剂量的氢化可的松。因此，缺乏证据表明 MPS（两项引用的研究均未显示任何死亡率益处）以 0.5 mg/kg 的剂量（RCT 的作者对其充分性表示怀疑）持续五天（系统审查和荟萃分析未能显示 sCAP 伴休克患者有任何死亡率获益。此外，没有一项研究或荟萃分析比较 MPS 或任何皮质类固醇在 sCAP 休克患者中的作用。此外，伴有休克的 sCAP 只是感染性休克的子集。

2021 年幸存脓毒症指南提倡对所有脓毒症休克患者使用氢化可的松（200mg/天）。因此，目前的指南与脓毒症指南背道而驰，并且必然会在重症监护医师中造成混乱。

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